云南白癜风正规医院 http://m.39.net/pf/a_4624567.html编者按：今天推荐的文章比较长，是一则医案，记录和讨论都很详细。读医案是学医进步的必经之路，很多人喜欢的还是一剂药搞定的案例，但其实临证之中，更多的案例还是抽丝剥茧，慢慢改善的，其中立方、守方、变方等过程的辨证过程，最值得玩味。下面一起看看今天推荐的文章，希望你也能耐心读完。
案例实录
徐某，女，23岁。年7月11日初诊。
反复咽痛1月余，时有咳嗽。既往咽部不舒数年，冬季容易咳嗽，伴有流清鼻涕，身上怕冷。近大便溏泻，口中黏腻。舌质暗红、舌苔薄腻、脉细缓。专科检查示：咽黏膜暗红肿胀，双扁桃体肿大Ⅱ度。
处方：苍术9g、厚朴9g、陈皮9g、干姜6g、细辛3g、五味子9g、僵蚕12g、蝉衣9g、*芩12g、射干15g、生甘草3g，3剂。水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
年7月14日二诊。诸症减轻，讲话多则呛咳、干咳，痰出方止，痰多。容易累乏。舌质淡红、舌苔白、脉缓。
处方：*参9g、生白术9g、姜半夏9g、陈皮9g、茯苓9g、焦山楂12g、桔梗9g、炙甘草3g，5剂。水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
年10月26日三诊。主诉为干咳、夜尿多3周左右。吃饭好，时有胃胀，大便不爽，经前泄泻，口干不喜饮。7月14日方服后咽痛、便溏等症状均无。舌质淡暗、舌苔薄白、脉细弦。
处方：猪苓1包、茯苓1包、泽泻1包、炒白术1包、干姜1包、细辛1包、五味子1包、桂枝1包，5剂。水冲服，日1剂，早晚饭后温服。
年11月1日四诊。上方服后尿频、口干好转，干咳渐不明显，大便亦有好转。舌质暗红、舌苔薄白、脉细弦缓。处方：上方去桂枝加肉桂1包，5剂。水冲服，日1剂，早晚饭后温服。
年11月7日五诊。症状已无，要求调理。舌质淡暗、舌苔白、脉细缓。
处方：生苍术1包、鸡内金1包、桑螵蛸1包、干姜1包、细辛1包、五味子1包，5剂。水冲服，日1剂，早晚饭后温服。
药后无不适，停药。
思辨现场
问：反复咽痛、大便稀溏、双侧扁桃体Ⅱ度肿大、冬季容易咳嗽、伴随流清鼻涕等，这些是患者首诊时候为医生提供的信息，如何从这些信息中理出一个头绪来?
答：患者冬天经常咳嗽、流鼻涕，这可能是阳气虚，或者是寒饮内停。近有溏泻，也支持阳气虚的辨证。舌苔微腻，脉细缓，结合前面的判断，内有寒湿，治疗当以中焦为主。反复咽痛，嗓子不利索，提示局部有热邪壅滞，治以清咽利嗓为法。
问：辨证之后如何论治?
答：因为考虑到有寒、湿，于是用了平胃散，直接走到中焦。考虑到冬天老咳嗽，肺家有寒饮，于是用了干姜、细辛、五味子。考虑到反复咽痛、嗓子不利索，于是在前面的基础上加了祛风利咽的药。
这张方子就是这样组合过来的，有上焦温肺化饮、清咽利嗓的药和中焦运脾化湿的药。
问：在辨证过程中，如果病机不唯一时如何处方?
答：就本案患者而言，我们辨出了三组病机：有中焦湿滞的病机，有肺家寒饮的病机，有风滞咽喉的病机。所以用了三组药与病机相对应。从这个角度来说，属于经方方证对应的那种用药法。
在辨证的过程中如果我们辨出了某方证，就选用某方。如果有三个方证，我就三个方合用。在本案辨证中，也是这种理念，只不过用的不是经方。
因为经方的数量毕竟是有限的，如果我们把自己局限在有限的经方里，那么有很多“证”也许我们就找不到相应的“方”。
问：在经方体系中我们能否找到一张处万来替代本案中的平胃散？
答：如果非要在经方里面找，可能就会有强求的感觉，也许不一定吻合。
如本案中典型的平胃散证，我们在经方里很难找到与它主治相同的方子。
平胃散证折射到六经辨证体系可以归属到太阴病，太阴病里面主要有四逆辈和桂枝剂这两类方组。
然而，面对这位平胃散证的患者，用桂枝剂不行，因为这儿的舌苔反对桂枝剂里面的芍药；四逆辈也不行，因为这儿是以祛湿为主，而四逆辈是以治寒为主。
问：术可以祛湿，《伤寒论》中不是还有麻*加术汤，越婢加术汤。能否满足对湿邪的要求?
答：《伤寒论》对太阴病的治疗主要侧重于寒邪。后世医家从理中汤走到平胃散，实际上是由寒邪走到湿邪。就像我在文章中提到的，易水学派从麻*汤走到九味羌活汤，也是从寒走到湿上。
这些都属于对经方的发展。
之所以会呈现出这样的发展趋势是因为在张仲景那个时代，人们对湿邪治疗的“方”和“证”的认识都是有限的。
尽管《伤寒论》中也提到了麻*加术汤、越婢加术汤等等，意识到了加术的重要性，意识到了湿邪。但由于时代的局限性，那时候可用的手段有限，所以只能在现有的经方里面加一味术来针对湿邪。
而后世医家，在加术的基础上直接创造出一张平胃散，这属于对经方的发展。
比如张仲景治饮用苓桂剂，而后世医家从饮走到痰，又创造出一张二陈汤，这便是经方发展的又一个例证。
如果我们把一位二陈汤证的患者让张仲景用经方去治，他会用苓桂剂或者苓术剂。但是，从临床上验证下来，苓、术组合确实没有苓、夏组合对痰更有效，这也是一个我们不得不承认的事实。
问：后世的这张平胃散有何独到之处?
答：在经方体系里，祛湿喜欢加茯苓，而平胃散里不用茯苓。
就性味而言，茯苓的一个优点也是缺点就是咱们经常说的“淡渗”之性。
平胃散的主证里不需要淡渗，因为平胃散是用来运脾化湿的，目的是要让脾气升起来，因此用苍术来升脾气，厚朴来降滞气。如果肚子胀得不厉害就少用厚朴，肚子不胀就不用厚朴。苍术和白术相比较：白术没有苍术灵动，苍术有散寒升脾的作用。白术偏补而苍术偏行。所以用苓、术剂治疗平胃散证还是显得有些呆钝。
因此我们不要急于否定后世医家对《伤寒论》的发展。历史上有那么多医家在研究经方，研究《伤寒论》，都是为了将其不断地补充和完善。
问：二诊时，首诊症状均有减轻，患者又描述了新的情况，这其中的干咳和痰多是否矛盾呢？
答：到复诊时，其他的症状好多了。在新给出的症状中，感觉说话多了就会呛咳，呼吸道的敏感性偏高。这种干咳，就是咳、咳、咳，直到把痰咳出来才会觉得舒服。
这位患者这样对医生说：“我老是干咳，痰可多了。”这是一个人说的两句话。如果我们只是从理论上来推导，如果我们没有见过这类患者，会觉得她在胡说八道，因为这是相互矛盾的。有痰就不是干咳，干咳就不该有痰。
但在临床上确实会出现这样的情况，前面始终是干咳，咳到一定程度的时候，痰终于出来了。这个痰可以少也可以多，等痰咳出来以后，这一波咳嗽就结束了。下次继续干咳，继续咳痰。患者这样描述是真实的，是正确的。
问：都说“效不更方”，二诊更方的理由是？
答：到二诊时候，看到舌苔比前面薄了，退下来一部分，于是就用了六君子汤来补气化痰。
由平胃散走到六君子汤，是从以驱邪为主转为以扶正为主，治疗重点的改变决定了处方用药的改变。
（首诊是7月11日，经过两次治疗基本上就好了。前面的治疗可以说告一段落，10月26日三诊，又遇到了问题。）
问：10月26日三诊，主诉为干咳、夜尿多、经前泄泻等。前面的治疗中她说过冬天老咳嗽，此时正是秋未冬初，对这次如约而至的干咳，当如何辨证论治?
答：患者自7月份吃完药以后感觉不错，然后就停了一段时间。7月份天气还不冷，而此时快11月了，天气越来越冷，症状又开始出现。
有干咳，夜尿多，经前泄泻，有时候胃胀，大便也不利索，苔薄白、脉细弦，口干不喜饮。这里的经前泄泻和脾虚有关系。
特别需要注意这儿的口干。上有口干，下有尿频。在病案当中记录的“夜尿多”其实不够准确，因为她白天也尿多，所以应该属于尿频。
抓住口干、尿频这一组症状，于是用了五苓散加干姜、细辛、五味子。前面是平胃散加姜、辛、味，这里是五苓散加姜、辛、味。在对症治疗的过程中，始终不忘宿病。
问：第四诊，患者来复诊的时候说这个药吃上感觉不错，口干、尿频、咳嗽等症状均有好转。我们知道，五苓散是调津液的，这张方子在使用时有什么需要注意的么？
答：用上五苓散之后，尿频、口干等症状好多了。说明将口干、尿频作为使用五苓散的辨证依据是正确的。
尿频好转，说明津液代谢也在好转，于是把桂枝变成肉桂，继续用。
需要我们特别注意的是，患者自己对服药后感觉的一段描述：“喝了这个药两个小时之内尿频明显，过了两个小时就不尿频了”。
为什么会这样?这说明五苓散确实有利尿的作用。郝万山老师在《伤寒论》的讲座里面这样说过：用五苓散，不要让患者睡前服用。因为如果这个时候给喝上五苓散，患者一晚上会老去厕所。
为了避免出现这个问题，服用五苓散最好是在下午或睡前四小时之外，这样晚上就不影响睡眠了。也就是说，五苓散确实在短时间内有利尿的作用。这种利尿的原理与利尿剂不同，是通过恢复机体阳气正常循行、气化，从而达到利尿的作用。
正因为五苓散可以恢复阳气的正常气化，所以在服药后的两个小时之内会出现尿频的症状，过了这两个小时，小便就恢复正常了。
问：从10月26日开始到11月7日，前后二诊。前两次以治水、治邪为主，最后一次剑锋一转，径用“枳术法”。其用意是?
答：到了这一次（11月7日），用药就温和地退回来了。用了苍术、鸡内金来运脾，并在此基础上合入干姜、细辛、五味子。
前面几诊，我们看到姜、辛、味可以与平胃散、五苓散合用，这次是同枳术丸合用。与此同时，加一味桑螵蛸来固肾气。
看起来前面和后面的治疗似乎没有什么联系，但若细细想来，它还是一步步顺承过来的。
前面是利水、化气，通过利水来恢复机体气化的作用。而到这次，直接治的是脏腑。
前面是治邪，这次是治脏。逐步从治标向治本转变。
问：我们从方证的角度去理解，在这儿似乎找不到用“枳术法”的理由？
答：是的。如果完全按照方证对应去理解，在这儿没有明显的枳术证，就不应该转到这张方上来。
但是，如果我们从病机上去思考，在这个患者身上为什么会出现水液气化的问题?
还是因为脏腑的阳气、功能不足，加上寒邪的阻滞，才导致这里的气化不利。那么，这就需要我们祛寒邪，利水道，再加那么一点振奋阳气的药，来恢复机体的气化。
等到阳气恢复到一定程度的时候，随着邪气的减少，在治疗上就没有必要把大量的精力都放到驱邪上。
这时候，我们需要回归到脏腑和根本上。通过运化我们的脏腑，固涩我们的脏腑，来达到“治病求本”的目的。所以，这样思考下来，用枳术法也是合情合理的。
医案拓展
1.医生临证当保持独立思考
为什么这么说？本案做了一个很好的示范。患者首诊的主诉是反复咽痛1月余，而不是大便溏泻。
一般来讲，患者的主诉对医生辨证论治的影响非常大，很多情况下，会直接影响到医生最后的处方。
本案经过辨证后，认为疾病的主要矛盾是寒湿、水饮，而不是咽痛、嗓子不利索。也就是说，在医生开这张处方的时候，脑子里想得更多的是如何解决她的大便稀，如何祛除肺家的这些水饮，而不是盯着咽痛和扁桃体肿胀。
临床上想做到这点不容易，因为我们太容易被外在的症状所迷惑。面对患者的诉求，能否笃定地坚持我们的辨证，并用其指导我们的治疗，这需要定力和对辨证的自信。
从大一学习《中医基础理论》开始，老师就教我们要辨证论治，可是多年以后，当身处临床，面对患者的时候，我们能否坚持自己的辨证，我们对自己的辨证有多少自信，这都需要我们一一去回答，去面对。
2.上有口干、下有尿频，选用五苓散加减
这一观点源于老师的一篇文章《冯世纶临证实录：鼻炎因于外邪里饮》，文章中说道：“如果上有口干，下有尿频，冯世纶老师用方多会首选治外邪里饮的五苓散方。”
文章中对尿频也特别做了说明，老师在随冯世纶老师出诊时，发现冯老对每一位患者的小便情况问得非常仔细。包括夜尿多不多，尿几次，哪怕是患者较别人的小便次数稍多，或者比自己发病前的小便次数稍多，都会记录为“尿频”，一旦伴有口干，就具备了使用五苓散的指征。
这属于经方方证对应的辨证思维。
3.关于“经前泄泻”
傅山先生在《傅青主女科》一书中说，妇人月经之前，先大便溏泻，而后月经来潮，人们大多认为是气血旺盛。其实并非如此，是因为脾虚。
脾虚会形成两个结果，一个是内生大量湿邪，一个是脾虚不能统摄血液。月经之前，脾统之血本来想要流入血海，但此时因为脾虚，湿邪乘虚而入，故而月经之前，先泄水后行经。
也许，这仅是傅山先生对于经前泄泻病机的一个总结，但是此处需要我们注意的是，湿邪的存在是无疑的。
老师在本案分析时，将经前泄泻的原因也归结于脾虚。
4.关于姜、辛、味
老师对姜辛味的理解受清代医家陈修园的影响颇深。为此老师特别写了一篇文章《小青龙汤的核心药物是“姜辛味”》。
为什么这么说，因为陈修园通过对伤寒的解读，认为咳嗽的根本在于“水饮”，小青龙汤中治疗水饮的核心药物是姜辛味。
陈修园在《医学三字经》中说，小青龙汤中多数药物都可以加减，唯独姜辛味不可随意取舍。在《医学实在易》中也表达出类似的态度，就是说姜辛味三味不可轻易分离，否则小青龙汤治水饮的效果可能会打折扣。
本案从首诊开始使用姜辛味，源于老师临证中的体会，即：在临床上治疗“咳家”、“喘家”、“哮家”诸病证，常在对证方中加干姜、细辛、五味子，不但可以治疗咳、喘、哮病，即使治疗它病，也不致诱发咳、喘、哮病。
本文选自《大道至简——跟师高建忠抄方笔记》一书。
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