海南白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/140509/4386020.html第条：病人烦热，汗出则解。又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤；发汗宜桂枝汤。
病人发烦热，是大青龙汤证，第38条讲过，“太阳中风，脉浮紧，发热无汗，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”吃了大青龙汤当时病好了，后又如疟状，发热有定时，日晡所发热，这时候发热属阳明。如果脉实，肯定是由表传里了，应该下。如果脉浮虚是表不解，时发热汗出者，宜桂枝汤。定时发热汗出是桂枝汤证，日晡所发热则属阳明，两方面都可能，这就要辨脉。脉沉实有力，肯定是传里了，应下。脉浮病还是在表，经过大发汗津液不足了，当然还要用桂枝汤。
第条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
大下后一般来说不会再度大便硬，但六七日不大便，而且烦始终不解，腹满痛。大下后腹不应再满痛，出现既满且疼的情况时就要腹诊，手按着特别疼，说明仍有燥屎。因为本来就有宿食在内，人的肠子很长，里面燥屎未去净，所以还是不能大便。虽然是大下后，仍要用大承气汤。去病务净。
有燥屎证状很多，有的是绕脐痛，发作有时，有的就是这条说的，大下之后，六七天还不大便，而且烦还不解，里还有热，腹满按之痛，这是肯定还有东西，就是平时乱吃宿食蓄积已久，用普通泻药一剂攻不下去。
第条：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒（一作息）不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
这条也是有燥屎的一种证候。病人小便不利，水谷不别，一般来说都应该下利或大便溏，而反乍难乍易，这是有燥屎的明证。虽然有微热且只是时有时无，但是“喘冒不能卧”。喘、冒都是实像的，热上壅压迫横隔膜就喘，昏冒是热冲头脑造成的，这说明热虽微但上攻凶猛。这是结于里而热上攻，不可轻视，大承气汤主之。
大承气汤是个峻下药，重病非它不行，病轻用它就坏事，所以用这个药要慎重，要辨证清楚。上面这些都是用大承气汤的情况。
第条：食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。
吴茱萸一升，人参二两，生姜六两（切），大枣十二枚（擘）。
上四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服七合，日三服。
“阳明之为病，胃家实是也”。说“食谷欲呕，属阳明也”，恐怕不对，因为阳明病与吴茱萸汤毫无关系。吴茱萸汤证是胃虚寒的太阴病，不是阳明病。得汤反剧者，不是胃虚寒，属上焦是指小柴胡汤证的热结于胁下，上焦不通。
这一段主要是对吴茱萸汤与小柴胡汤治呕的一个鉴别。一个是虚寒，一个是热而有饮。看似相同，实质上不同。小柴胡汤证是心烦喜呕，吴茱萸汤证有时也烦躁、呕吐，是胃虚寒造成的，胃里闹得厉害，但躁多烦少。
这一段应该放到太阴篇。胃虚有寒饮，冲逆头脑，头疼头晕，食谷欲呕，属于吴茱萸汤证。如美尼尔氏综合征，头一晕就要吐，吃吴茱萸汤就好。再如偏头疼，尤其是幼儿偏头疼，用吴茱萸汤的机会很多。同时吴茱萸汤也治虚寒有寒饮的胃疼。
头疼头晕，呕吐恶心不是阳明病，可能是王叔和一看到胃就放到阳明篇了，其实张仲景说的阳明病只有热证实证，阴证虚证都归到太阴。只要看看阳明病提纲就知道了。
第条：太阳病，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
猪苓（去皮）、白术、茯苓各十八铢，泽泻一两六铢，桂枝半两（去皮）。
上五味，为散。白饮和服方寸匕，日三服。
这条可分为三段。本来是太阳病，寸缓、关浮、尺弱，寸缓者就是津液不足于外，寸缓则为中风，就是太阳中风，尺缓就是尺弱则为亡血，就是血液少。前面讲过，“营气不足，血少故也”，所以脉迟。关浮，总而言之就是脉浮缓，是太阳中风的脉。这么分是有用意的。关以候胃，就是心下部位，关浮主热，就是心下热痞，这是泻心汤证。缓和弱的脉不好分，缓是脉道松弛无力。弱与弦相对，弦是上下崩直如弓弦，弱是不紧，缓和弱很难分别。张仲景书中缓和弱是通用的。说太阳中风，“发热，汗出，恶风，脉缓”，也说“阳浮而阴弱”，总之，脉浮而缓弱，其人发热汗出，复恶寒，就是太阳中风的脉。
不呕，是说没传到半表半里，没有柴胡证，心下痞硬，但没有胸胁苦满。心下闭塞不通，表还没解，这大概是误下造成的。下之后表没解，外邪内陷，所以心下痞。治疗办法前而都讲过了，应该先用桂枝汤解外，然后以泻心汤治痞，用大**连泻心汤，或三*泻心汤。
如不下，病人已经不恶寒，只是心下痞而又渴，那是转属阳明了，里有热就渴。这个痞不是大实大满，是太阳转属阳明，这时小便频数，大便必硬，但里热不重，所以不更衣十日，不为所苦。这不可攻，可用治脾约的麻子仁丸方治疗，也可用蜜煎导、猪胆汁灌肠。渴欲饮水，可以少少与饮之，不要喝的太多，喝的多非喘不可。给点水，胃和则愈。
喝水了还渴，是说下之后，表还有热未解，心下痞，这个心下痞是停水造成的，是五苓散证。这是承接第一段说的。
第二段，若不下也可以发生这样的证候，病人微热不恶寒而渴，如果小便不利，这种渴也是停水，也可以用五苓散。
关于治小便利与不利，前面讲过附子汤，风水相搏，小便利大便硬者，去桂加术治小便利。术与附子为伍能治泌尿机能松弛不能收摄，如真武汤，再加上袪水药，反倒治小便利。五苓散利尿相当有力，桂枝也不治里热，如果大便硬了就不要再利水了，猪苓汤不能用，五苓散就更不能用。
第条：脉阳微而汗出少者，为自和（一作如）也。汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。
脉像浮沉相对，浮为太过，属阳，沉为不足，属阴。阳脉微是太阳中风脉。阳脉实就是太阳伤寒的脉浮紧。太阳中风则自汗出，若汗出少者，津液无大损伤，故谓为自和。若汗出多，致津液大量丧失，故谓之太过。太阳伤寒当发汗，但发汗要取微似汗，若汗出多者，亦为太过。无论自汗与发汗，汗出太过则津液亡失，必使阳绝于里，大便因而硬。
太阳中风自汗出，津液虚于表，故阳脉微；太阳伤寒无汗，津液充于表，故阳脉实。仲景这里不说脉浮缓、脉浮紧，而说阳微、阳实，就是教人明白，所谓阳绝于里就是津液绝于里。书中所说亡阳多指亡津液，一些注家说阳就是热不对。
阳脉实中的阳字是指浮脉。微是细、弱或迟，脉阳微即浮而微，是太阳中风的浮弱脉。阳脉实是太阳伤寒的浮紧脉。汗出太过，则大量亡失津液。阳绝，不能机械的理解为竭绝，而是津液亡失太过的意思。津液亡失太过，大便因硬。
在脉学上，太过为阳，不及者为阴。仲景著作中，脉的阴阳在部位、取法上各有所指，如：第6条，“风温为病，脉阴阳俱浮”，其阴阳指尺部与寸部。第12条，“太阳中风，阳浮而阴弱”，其阴阳指脉的内外。本条脉阳微、阳实是指浮脉。
第条：脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。
“脉浮而芤”，即轻取浮大，重按觉血行滞涩而无物。芤脉就是浮大其外，空涩其内，主血虚、虚劳。“浮为阳，芤为阴”。此处的阴阳系指脉的属性。脉浮于外而芤于内，为阳亢于外，津血不足于内。本条暗示，大便硬除阳明热盛里实，销铄津液，汗出伤津，亡血失液外，还有病人体质津液自虚者。浮为阳者，谓卫气强于外，芤为阴，谓荣气虚于内。荣卫不和，当自汗出不已，以至胃中干而生热，阳绝于里，大便因此而硬。
第条：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。
麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤（炙），大*一斤（去皮），厚朴一尺（炙，去皮），杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）。
上六味，蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
趺阳脉是古代三部九候诊法的切脉部位之一，位于足背上踝关节前横纹的两筋间，候脾胃。浮主热（胃热），涩是津血不足，此与寸口脉法相同。胃热则气强，其脉浮，小便数乃致津不足，其脉涩。古人认为脾为胃行津液，今胃中干，已无津液可运，则脾的功能亦受到约束，故名脾约，麻子仁丸主之。
以上四条均为脾约证，其原因虽各有不同，但津液绝于里而大便硬是一致的。津液亡失致大便硬，即前所述“不更衣十日无所苦也”，与大承气汤证的热实燥结，潮热、谵语、烦乱者大不一样，不可以大承气汤猛攻。因大便难一证易弄错，所以连续论述，或以证分，或以脉辨，处处示人以辨证之道，并名之为脾约，出麻子仁丸缓下方，以示与大承气汤的证治有别。但从行文特点来看不似张仲景笔法，应是王叔和所加，王叔和是搞脉学的，总习惯以脉论证。
麻子仁丸用药系在小承气汤基础上加麻子仁、芍药、杏仁。麻子仁、杏仁多油脂，可润肠，芍药可治腹痛，以蜜和丸，既可润肠通便，又能缓和药性使之不致大泻。
第条：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。
太阳病三日，虽发汗而病不解，其人反蒸蒸发热，此热发于里，不似太阳病的翕翕发热于外，故说“属胃也，调胃承气汤主之”。
太阳病才三日，发汗不解，马上蒸蒸发热，传变迅速。因无大汗出和腹满痛不用大承气汤。太阳病，汗法为正治。发汗后而病未解，预示着有传变的可能。蒸蒸发热其热如蒸，从内达外，为里热，说明已转属阳明。无大汗出、口舌干燥，不同于白虎汤证。无腹满硬痛，故不用小承气汤。虽有潮热，但无谵语、屎硬等证，故不用大承气汤。以其胃热蒸腾发自于里，病在胃故以调胃承气汤主之。
第条：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。
吐后气逆，胃常不和，少予调胃承气汤和之则愈，此是常法。吐后胃不和，腹胀满，是吐后气逆胃不和的表现，不能误为大实满，而与大承气汤攻之。
阳明病胃家实，但热与实不同，实热的程度亦有很大差别，所以三承气汤各有其特定的适应证。大实、大满、大痛、大热是大承气汤证，胃不和调胃承气汤或小承气汤证，里实胃不和、以热为主是调胃承气汤证（参见条）。实满腹胀为主是小承气汤证（参见条）。本条表现是腹胀满，按常理应予小承气汤，之所以用调胃承气汤，是因为吐后之腹满乃胃气不和也，和胃则愈，可与29、70、、条互参。
牛哥杨思远
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