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布医大会冉洁肺胀温胆汤湿温病诊治心 [复制链接]

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写在前面的话:

还记得医学生誓言“健康所系、性命相托!……为人类身心健康奋斗终生!”,而我个人更喜欢仲景的“上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全,以养其生”!尤其最后一句,为什么?因为,医生也是人,在我们博览群书、刻苦钻研之外,还应该更注意医生自身的体格健壮和身心健康,一定要享受生活,同时又要有极大的克制力,这对病人也能起到正向引导作用。

天人合一,顺应四时本身已是良好的治疗手段。我们对中医的热爱、对病人的诊治,一定要纯粹,不能浮夸,不能自满,不能商业化运作,更不能不切实。

学医重在“思维”,还要通古今之变,尤其是天象、气候、水土饮食已不同以往的现代都市里。

清代名医喻嘉言提出,临证需“先议病、后议药”。“议”是对病因、病机深入剖析得出疾病形成“来龙去脉”。而不是简单“方证相对”的辨证模式。

任何疾病的诊治,基本不是一病一方(比如:肺咳就止嗽散、淋症就八正散、心悸就炙甘草汤)而是一证一方,一证几方,当然也有几证一方(就是我们常说的“异病同治”)。

所以,治疗选方是其次的,首先应该是有明确的辨病辩证思路,病因病机才是我们的重点所在。而各流派学术观点也不必相互吹毛求疵,毕竟行走江湖各有各的“武功”本无对错之分。

今天分享三方面诊治心得,一个是肺胀、一个关于温胆汤、一个是湿温病(包括口疮、湿疹)。每大类都可以延伸为很大的专题,今天希望自己是抛砖引玉人。

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肺胀

上次交流会有幸和大家分享了慢支炎从“补肺汤加减”入手治疗的心得。下面我们来看看肺胀后期(肺心病),这个在两年前据统计全球已有3亿人所患疾病的诊治心得。

1、病因病机的认识:

本气先虚,风寒之邪外侵,正气无力鼓邪外出,反复受邪,由表入里,由浅入深,层层深入,最后深附在三阴经的本脏,成为半死半生的格局!(西医称其:慢性气流受限,有小气道疾病加肺实质破坏),正相当于中医“正气存内邪不可干”。

总的来讲:阳虚十占八九,阴虚百难见一,寒实为病十占八九。病因虽有多端,总根源只有一个,人身皮毛肌肉,经脉官窍,五脏六腑但有一处阳气不到,便是患病之处。

个人认为:生病因为阳衰,衰老因为阳衰,死亡是阴阳离绝,始于阳衰!

这个阳气:先天肾气、命门真火,生命的根基和原动力。从养生治病的经历来看:阳萎则病,阳衰则危,阳亡则死,治病用药切不可伤阳。所以古人云:万病不治求之于肾。

肺脾肾气虚阳虚是病机关键!津液内停,痰浊内生是病理机制!(八纲、脏腑辩证)

外邪痰浊

↘(早)标实

水饮瘀血

痰瘀雍盛?(中)虚实互见

肺脾肾虚?(晚)本虚为主

肺肾气虚呼吸浅短,甚则张口抬肩,动则喘甚,咳嗽,痰白如沫,心悸,四肢无力,畏寒肢冷,脉弱而数或结代,舌淡或紫暗。作为中西医结合医生,自己对于输液治疗也有些看法,尤其抗生素,我认为是大苦大寒之品,所谓“阳不尽,人不死”,有些素体阳虚病人或者输液过度加速阳虚的患者,后期治疗难度加大甚至遗憾过世实在可惜。

上个医院ICU看望一位肺心病伴呼吸衰竭患者,86岁且同时患帕金森病、高血压病。虽ICU是不可能同意家属自己喂中药,当时更多的是给老病人宽慰的作用……只是在疾病面前,我们的治疗方案选择是很重要的。

2、根据病因病机,治疗不难理解“扶正祛邪”为精要!“补阳消阴”。

对于肺胀后期,水气凌心者,(肺心病失代偿期),脾肾阳虚,水气内停证,小便不利,个人常用真武汤合猪苓汤减阿胶加黄芪、葶苈子、细辛、菟丝子、补骨脂,盖水之所制者脾,水之所行者肾也,肾为胃关,聚水而从其类。

故脾家得附子,则火能生土,而水有所归矣;肾中得附子,则坎阳鼓动,而水有所摄矣。附片用量并不大,多5-30克,因为我强调“补”阳而并非一味的温阳!护阳,温阳,养阳、通阳根据阳虚程度使用侧重不同,要在补气、通络、利水的基础上,

当然,孤阴不生,独阳不长,阴阳之间,并不是孤立和静止不变的,而是存在着相对,依存、消长、转化的关系。

高龄老人多阴阳两虚,临床常见情况是肺脾肾气阴两虚夹湿,舌质淡胖(齿痕),色红,中根部苔白(黄)厚腻。当视具体病理发展阶段而论,分别采取祛邪宣肺(辛温、辛凉),降气化痰(温化、清化),温阳利水(通阳、淡渗),活血化瘀,甚或开窍、熄风等法。

比如张锡纯在治疗肺痨伏气化热病时,使用石膏、滑石、花粉、连翘外,加了党参,此乃精妙之处。肺心病晚期在痰-虚-瘀互结的阶段,个人认为真武要配猪苓汤,尤其喜用滑石,目的就在利水为主,兼以养阴清热。

3、结合《老年西部论坛》医院研究和我个人临床实践总结:

益气温阳:黄芪、益智仁、党参、白术、菟丝子、补骨脂、淫羊藿、(仙茅)。

化痰止咳:生薏仁扩张支气管、法半夏、远志、鸡内金(张锡纯认为生鸡内金含稀盐酸善化解肺管中痰滞以开闭塞,我是从消积滞,健脾胃入手,可化痰理气,经查其含“半胱氨酸”等多种氨基酸)。

清热解毒:银花、黄芩、黄连、金荞麦、鱼腥草、桑白皮、石苇。

解痉(抗过敏):乌梅、地龙、蒺藜。

活血通络:丹皮、赤芍、川芎、红花。

总体说来,肺心病的治疗注意扶正补阳,比如金水六君煎、人参白虎汤、补肺汤都是良好的佐证。

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温胆汤

1、温胆汤,为祛痰剂,具有理气化痰,和胃利胆之功效。主治胆郁痰扰证。个人临证时所记主证为“大病后虚烦不得眠”“热呕吐苦……心悸不眠,痰气上逆”,舌质红,苔白(黄)腻,脉弦滑。

思考其名称由来,既然治疗胆郁痰扰,多有郁热邪热,为何叫“温胆”?胆腑者,主肝也,肝气合于胆,胆者中清之腑,痰气邪热客于肝胆----肝胆失和而发病,痰热去----胆气自和而温,故名“温胆”。日本最近研究较多,“wuntangto”,称整改组方可刺激海马神经元再生,可刺激多巴胺阿尔法受体。

2、分型

对于失眠伴梦多(伴或不伴遗精者),但见舌质红,苔白(黄)腻,脉弦滑,使用黄连温胆汤加酸枣仁、首乌藤、五味子,去除痰热,养心安神。

更年期急躁易怒,潮热症状者,可用柴芩温胆汤加香附、川楝子、白芍柔肝缓急,清解少阳枢机之不利。

潮热、少寐甚通夜不眠,心烦心悸者,舌质红,苔黄腻,脉弦细者,丹栀温胆汤合安神定志丸减朱砂减党参加琥珀加牡蛎效佳。

呕吐或恶心胃痛(灼热)者,邪在胆,逆在胃,胆液则口苦,胃气逆则呕苦汁,故曰呕胆(也可称胆瘅),黄连温胆汤合左金丸合乌贝散效佳。

总之,关键病机是气机郁滞、痰湿(热)中阻,经络失和,津液代谢失调。所以临床灵活使用治疗的病证有失眠(又伴心肾不交者)、更年期综合症、心悸、胃痛、口苦、呕胆等。

3

湿温病

1、“冬伤于寒,春必病温”,

惊蛰前:春温(冬寒+春寒)、风温(冬寒+春风);

春分立夏:温病(冬寒化热+春阳)、湿毒(乖戾之气、伏毒+温热)

湿温病的发生,虽邪气侵入的途径不一,但病变部位则在脾胃。主要表现在气分湿热。

太阴湿热,热在湿中,郁蒸于上,则面色淡黄,头重身痛(湿热交蒸)。

湿热缠绵不易分解,故汗出热不解,湿热困郁,阻滞中焦,脾运不健,气失通畅,故小便不利,大便不爽或溏泄(湿邪中阻)。

湿性黏滞,湿热之邪留恋气分不解,郁蒸肌表,则见身热不扬,白菩透露,苔黄滑腻,脉细而濡数,均为湿热郁蒸之象。

2、分型:

热重于湿:治宜清热为主,兼以祛湿,可用清热滋阴之品,方用三石汤或白虎苍术汤,药用黄芩、黄连、黄柏、栀子等。

湿重于热:祛湿为主,兼以清利湿热。藿朴夏苓汤、达原饮加减,药用滑石、茵陈。

湿热并重:治宜清热利湿并施。此时若“徒清热则湿不退,徒祛湿则热热愈炽”,故应清热与祛湿两法并用。即所谓辛开苦泄法。非辛香不足以宣气化湿,非苦寒不足以燥湿清热。这也是临床最常见的证型,轻者善用清中汤、王氏连朴饮。重者尤伴见湿热化燥、温毒发斑发疹、发热不退等使用甘露消毒丹利湿化浊,清热解毒。

湿热化燥:湿热日久,化火化燥,如邪热在气分,或清或泻;在营血分,或凉或散。其中热伤肠络而便血,灼伤肺络而咯血或者痰中带血。湿病后期,病邪深入下焦,真阴耗损,虚热内扰,则见身热面赤,手中心热甚于手足背,口干,舌燥等阴虚内热之象。使用地黄汤可直中病穴。

后两种类型用甘露消毒丹加减有更令人满意的疗效。

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本文为原创文章,作者/冉洁,编辑/张玉梅

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