小编导读
身体发冷怕凉是临床上常见的一种情况，有人可能表现为全身发冷怕凉，但更多的可能是身体某一部位发冷怕凉，如本文提到的背心发冷。后背发冷是由什么原因引起的？采取什么方法治疗呢？让我们通过曾定伦老师的2则医案来学习下吧。
01
外感寒湿背心发冷治以利水通阳案
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》云：“心下有痰饮者，其人背寒如掌大。”立寒饮停于心下之辨证方法，并予苓桂术甘汤温阳化饮。但临床有外感后见背心发冷者，如本案患者，温阳化饮却非所宜，此为阳郁不伸，治疗之法当宗叶天士“通阳不在温，而在利小便”之说，利水通阳法治之。
邱某，45岁，女。年11月2日初诊。
主症：暑月曾因贪受寒凉外感作咳，迁延反复2个月余。现遇冷则背心发冷作咳，痰盛重浊，痰清稀色白，舌淡胖，苔薄*滑，脉细濡。
治法：温肺化饮，治咳化痰。
方药：射干麻*汤加减。
麻*6g，细辛6g，杏仁15g，桔梗12g，射干20g，甘草6g，五味子6g，罂粟壳6g，乌梅12g，前胡12g，枇杷叶30g，紫菀12g，防风10g，蝉蜕6g，木蝴蝶30g，茯苓30g，甘草6g。6剂，水煎服，每日1剂。
年11月10日二诊。服药后咳嗽减轻，痰液减少，背心发冷仍存，发冷则咽痒作咳，舌红，苔薄*，脉濡细。
治法：宣肺止咳，利水通阳。
方药：银翘小柴胡汤加减辅以利水渗湿。
金银花、连翘各15g，柴胡15g，*芩15g，法半夏30g，厚朴12g，桔梗12g，浙贝母15g，前胡15g，紫菀15g，紫苏12g，蝉蜕6g，甘草6g，细辛6g，木通15g，金钱草30g，猪苓12g。6剂水煎服，每日1剂。
年11月17日三诊。服药后背心发冷症状消失，咳嗽、咽痒症状亦明显减轻，上方再服6剂后痊。
按：本案为暑月贪涼，感受寒湿之邪，内郁胸阳，肺气失于宣肃，上逆作咳。治疗当温阳化饮，宣肺化痰平喘。诊后患者咳嗽减轻，但背心发冷症状未改善，何也？湿邪內蕴，阳郁不伸，足太阳膀胱经经气不利使然。此时正气尚盛，阳气无虚，断不可运用温阳之药。否则，必反助火势，加剧病情。“通阳不在温”，就是叶氏针对上述情况来说的。曾师明辨病机，宗叶氏法于宣肺治咳法中，加入利水通淋之品，采用利水通阳法，使膀胱经经隧之湿从小便而解，阳气得以输布全身，背冷之症自除，咳嗽之根源去除而获痊愈。
02
阳虚寒饮背心发冷温阳利水案
《金匮要略》中记载一则仲景予苓桂术甘汤温阳化饮治疗寒饮停于心下之症。本案则以背心发冷为其主症，病机亦为寒饮内伏，但细究其疾病之本源为脾肾阳虚，曾老师采用温阳利水之真武汤治之获效，实为知其常，达其变也。
董某，61岁，男。年8月19日初诊。
自觉背心发冷3年，虽正值暑热盛夏，仍症状明显，待空调屋中尤甚，3年来虽酷暑盛夏也不敢开空调，入冬则更甚，需加用自备毛背心，贴暖宝宝以使症状稍缓。伴见大便不成形，困倦四肢沉重，午后久坐见双下肢凹陷性水肿，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。
治法：温补肾阳，补脾利水。
方药：真武汤加减。
制附片15g（先煎），茯苓15g，白术20g，干姜10g，细辛6g，白芍20g，防己12g，杜仲20g，桑寄生30g，川牛膝15g，熟地*30g，*芪30g，赤小豆30g，猪苓15g，甘草6g。6剂，水煎服，每日1剂。
年9月4日二诊。服药后缠绵3年之背心发冷症状缓解，下肢浮肿消失，肢体沉重，困倦症状仍存，四肢酸痛，大便稀溏，舌淡红，苔薄白稍滑，脉细。
治法：温补脾肾，祛风胜湿通络。
方药：真武汤加独活寄生汤加减。
制附片12g（先煎），茯苓15g，干姜15g，焦白术30g，蜈蚣2条，全蝎6g，细辛6g，鸡血藤30g，淫羊藿30g，秦艽12g，独活10g，山茱萸20g，桑寄生30g，川牛膝15g，细辛6g，木通15g，巴戟天30g，猪苓12g，甘草6g。6剂，水煎服，每日1剂。
年9月17日三诊。服药后背心发冷症状消失，肢体沉重、四肢酸痛亦基本好转，精神转佳，饮食增加，大便基本成形，患者十分高兴，予四君子丸合金匮肾气丸常服收功。
按：“阳气者，若天与日”“阳主温煦”。肾阳为先天之精及元气所化，起温煦四肢百骸的作用，肾阳衰疲，后天脾阳失于温煦，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”脾阳虚衰，水饮在体内代谢发生异常，则内停胁下、心下而成留饮。“病痰饮者，当以温药和之”，温阳以化饮为治饮病之纲领。本案为脾肾阳虚所致寒饮内停心下，饮邪内停，膀胱经阳气运行不畅，故见背心发冷，虽暑月不减其症。水湿聚而不化，溢于肌肤，则四肢沉重、疼痛，水湿下注，则下肢浮肿，大便稀溏。
曾师初诊采用真武汤温阳利水，并两补脾肾之阳气，温化寒饮，再加入防己、猪苓、赤小豆等利水渗湿之品，利水逐饮。二诊，心下留饮既减，背心发冷症状则缓，体内水饮得于温化，肢体之留饮尚存，故二诊合用独活寄生汤祛风利湿通络。“脾主四肢”，且二诊时患者大便稀溏加重，虽有水湿得大便而出之机，但仍有脾阳尚不能振奋之虑，故曾老师减制附片量，而加大干姜用量，易生白术为焦白术并加量至30g，意在温运脾阳，如离照当空，阴戾自化。三诊以补脾温肾收功，杜痰饮产生之源，足见治疗饮证关键。
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《曾定伦杂病学术经验集萃》
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本书对曾定伦数十年诊治内科杂病学术思想和临床经验进行系统总结，通过对曾老师真实医案的记载、总结和追访，突出其疗效显著、见解独到、发人深思、启人医绪的学术思想和临床思路、思辨方法、临床经验，对广大中医药院校学生和临床中医药人员提高中医素养，扩大中医辨治思维，提高临床疗效大有裨益。
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