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一方一草middot论伤寒十六 [复制链接]

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康治本条文背诵:

第五条:太阳病,头痛、发热、汗出,恶风者,桂枝汤主之。

桂枝汤

桂枝▲去皮▼三两芍药三两甘草▲炙▼二两生姜▲切▼三两大枣▲擘▼十二枚

右五味?咀三味,以水七升微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升,服已,须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆,令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流離,病必不除,若一服汗出,病差,停后服,不必尽剂,若不汗,更服,依前法,又不汗,后服,小促其间,半日许令三服尽,若病重者,一日一夜服,周时观之

服一剂尽,病证犹在者,更作服,若汗不出,乃服至二三剂;禁生冷粘滑肉面五辛酒酪臭恶等物

前言

世好言理者,必每物推之,每事穿凿之,其不通者常穿凿以诬之。盖理本非可恶者,穿凿可恶。故口虽能说百病之理,但其治则难,因其穿凿故也。夫理无定准,而疾有定疾,岂可无准之理而临定症之疾乎。——日·吉益东洞

然而对于《伤寒论》,我们依旧孜孜以求,只为把条文隐藏的逻辑用我们可以理解的语言、思维和方式读懂并告知世人,避免用某种理论曲解它束缚它隐晦它。

关于方名

日本的研究成果

初读《伤寒论》奇怪于其中的方剂名,何以其名即其组成生药的叠加,且排列次序都一样,是古人不懂命名吗?抑或是这样的命名恰是解读《伤寒论》的秘钥。

日本的远田裕政正是通过对伤寒论方剂命名、生药组成、排列次序等研究,确定康治本是现存最早的原始本,其方证早在《内经》前已经流传。

汤药必定是在古人生活实践中逐步形成的,这是一个漫长的“实践——理论——实践”循环试错过程。在不断的“临证实践”中完成了“单味药——药基——复合药”的方剂孵化全程;并在没有文字记载的远古年代形成了“病证——方剂——生药”相对应的口诀条文,后经伊尹整理为《汤液》,至此,《伤寒论》的原始胚胎完成了其漫长的进化。泻心刍议

方剂命名特点

1.以全部生药为汤名:如茯苓桂枝甘草白术汤、麻黄甘草杏仁石膏汤等;

2.以二味以上生药名为汤名:柴胡桂枝干姜汤、黄连阿胶汤等;

3.只用一个生药作为汤名:桂枝汤、麻黄汤、猪苓汤等;

4.用一个生药加修饰语为汤名:小柴胡汤、半夏泻心汤等;

5.对生药模糊联想形成汤名:青龙汤、白虎汤等(实属第3类);

6.以药效表示的汤名:真武汤、大承气汤、四逆汤等;

7.对已有的汤通过加减形成汤名:桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去桂加白术茯苓汤。

泻心刍议

《伤寒论》中几乎所有的汤药名都没有涉及阴阳五行、脏腑经络、气血津液等《内经》的名称。远田裕政的研究还揭示汤药命名的一个倾向,即汤名省略生药名的如桂枝汤为论及“主证”条文,而保留生药名的如茯苓桂枝甘草白术汤为论及“变证”条文。

桂枝汤方解

《伤寒论》共百十三方,桂枝汤及其变方达二十余方,可谓没有桂枝就没有《伤寒论》,但实际应用桂枝汤的医生却很少,除了畏于“桂枝下咽,阳盛则毙;承气入胃,阴盛而亡”的“警句”外,恐怕更多的是对这一组由“食物调料”组成的汤药缺乏信心。

经典方解

《医宗金鉴》云:

桂枝辛温,辛能发散,温通卫阳。芍药酸寒,酸能收敛,寒走阴营。桂枝君芍药,是于发汗中寓敛汗之旨;芍药臣桂枝,是于和营中有调卫之功。生姜辛,佐桂枝以解表;大枣之甘,佐芍药以和中。甘草甘平,有安内攘外之能,用以调和中气,即调和表里,且以调和诸药。

邹氏《本经疏证》云:

芍药能破阴凝,布阳和,阴气结则阳不能入,阴结破则阳气布焉,是布阳和之功,又因破阴凝而成也。

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近人方解

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曹颖甫是近代伤寒论大家,其弟子吴凝轩对桂枝汤有一专论,摘录如下:

1.桂枝甘草基:论曰“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”。《伤寒今释》云“发汗过多,血液衰少,心房大张大缩,以维持血压”,可见桂枝甘草汤证是上部虚性充血。

2.芍药甘草基:论曰“…若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸…”为什么未服汤前,脚不得伸?因为下部贫血,血不养筋的缘故。芍甘二味能使下部血脉通畅,所以前人认定为养血之品。凡是下部之病如腹中痛、腹肌挛急,多是芍甘的主证。

3.甘姜枣基:生姜安胃;大枣摄持胃中之津液;甘草安肠;都是肠胃之药。

综上三组药基可知,桂枝汤证的生理变态一是上部虚性充血;二是下部贫血;三是肠胃功能不健全。桂枝证的焦点是血运之不调匀,汗生于血,血运不匀,则充血之处有汗,贫血处无汗。桂枝汤的目的是要通调血脉,使畸形的局部的汗态,入于正常的遍身的汗态,即“遍身漐漐微似有汗者”。

其另一更为广泛熟知的弟子姜佐景将桂枝汤各生药功效概括为:桂枝能活“动脉”之血,芍药活“静脉”之血;生姜温胃助汗,大枣摄持胃中津液恐发汗太过伤及胃液;甘草安肠以防胃肠失和。

泻心刍议

从《伤寒论》方剂可以看出:

1.一首方同类药往往只用一味,增一味减一味只能是建立在证发生变化的基础上;

2.用“君臣佐使”来解伤寒论方是后人的自作多情;伤寒论方很多是四味以下,如四逆汤、栀子豉汤等;每一味生药都有自己的药证。

3.甘姜枣广泛运用在伤寒论方中,如桂枝汤、小柴胡汤、半夏泻心汤等。说明仲圣十分注重治疗过程中顾护胃气,所谓“存一份胃气,保一线生机”。然时医多等闲视之,甘草调和诸药每方必用,姜枣则视而不见。

关于煎服法

很多人读《伤寒论》往往只注重条文内容,而忽略煎服法,其实二者一样重要。作为第一方的桂枝汤,煎服法尤为重要,从某种意义上说,它是汤药煎服法的总原则。

药材要求

?咀:就是用牙把药材咬碎。古时没有像现在一样的饮片,对药物粉碎是为了更好地煎出有效成分,其它如生姜切、大枣擘、葛根先煎、牡蛎熬、石膏碎等都属此例;甘草旁注“炙”、半夏旁注“洗”等都是对药材的要求,都需要在读书时仔细分辨。

辅汗法

服药后一会儿就喝一升热稀粥再盖上被子捂二个小时,这是一种辅助出汗的法子。与其说桂枝汤是发汗剂,不如说它是一剂强壮剂,它的作用不是直接发汗,而在于鼓动人体出汗排毒的自然疗愈能力。桂枝汤证不像麻黄汤证,机体本身出汗通道是开放的,故不需要麻黄一类的发汗药。

出汗程度

有两个关键词:一是“遍身”汗出,如果是“局部”的则可能无效;二是“漐漐微似有汗”,出汗并不是越多越好,“如水流離病必不除”。笔者一同学,感冒后去汗蒸,大汗淋漓,致浑身乏力,无法站立,几欲晕倒。推而知之,高温、劳动、运动等都应以“微汗出”为宜,大汗出后当进行适当的调护。

疗程

现代医学特别重视“疗程”。那么中医如何判断是否可以不吃药了呢?仲圣是很自信的,“若一服,汗出,病差,停后服,不必尽剂”,就是医生配了再多的药也无需服用了。承气汤汤等均是如此。

服药方法

世人都说中医是慢郎中,其实恰恰相反,仲圣追求的是一击中的,速战速决。请看:“若不汗更服”、“又不汗后服”、“半日许令三服尽”“若病重者一日一夜服”。汉代的一剂是三天的量,半日就喝完了。仲圣这是在告诉我们,只要方证相应,药量适合,完全可以一剂而愈,在临证中若病人吃药一周甚至更长时间不见好转,肯定是方不对证了。再是用药时要根据病人的体质可以给予不同的剂量,而不是一成不变的。

忌口

“服一剂尽,病证犹在者,更作服,若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷粘滑肉面五辛酒酪臭恶等物”句康平本另起一行,显然为后人所加。前半句“服…二三剂”明显是对上一段文字“若病重者一日一夜服周时观之”一日一夜的解释。后半句“禁…等物”虽非仲圣语,其意则不差,桂枝汤证常有胃部虚弱,一些可能损害、阻碍胃肠功能的食物自然是禁忌的,且此等食物亦有碍汤液的药效发挥。

泻心刍议

从上服药方法可以得出这样的启示:不管是“辅汗法”,还是“若不汗更服、又不汗后服、半日许令三服尽”,抑或是“如水流離病必不除”等规定均说明仲圣用药是极其谨慎的,从小剂量开始给药,中病即止,且特别注重人体自愈机能。

关于剂量

汉代的一两,现在主要有二种说法,一种认为约15克,另一说是约9克,笔者处方以9克计;按照上面煎服法对于病重者可以增量这一提示,则临证中可根据病患的体质、病情等实际情况使用不同的剂量。为此,引出另一个十分重要的原则:“剂量可变,比例不可动”,也即桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣之间量的比例不能变,这是十分严格的,关于这一点这里只提一下,容后再述。

一方一草

真·善·美

敬请

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