治疗白癜风医院 https://yyk.39.net/hospital/89ac7_knowledges.html导读：桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、甘草附子汤，都属于少阴病方证，但后世更多称之为风寒湿痹方证。三方证均以温阳、解表为治法，在桂枝附子汤的基础上，若见大便鞕、小便自利，则去桂枝，保留生姜、再加白术，就是桂枝附子去桂加白术汤；若见汗出、短气、小便不利，则以桂枝甘草汤为底，加白术、附子，就是甘草附子汤。该如何理解三方证间的联系、异同，本期与各位同道一起探讨。（编辑：木易火耳）
胡希恕经方医学
桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤
．伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白术汤主之。
桂枝附子汤方
桂枝四两，去皮附子三枚，炮，去皮，破生姜三两，切大枣十二枚，擘甘草二两，炙
右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
去桂加白术汤方
附子三枚，炮，去皮，破白术四两生姜三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘
右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法，以大便鞕，小便自利，去桂也；以大便不鞕，小便不利，当加桂，附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。
伤寒八九日，说明时间不短了，之所以伤寒不解，是因为这不是一个单纯的伤寒。表证的时候是可以身体疼痛的，如太阳病提纲条文说的“太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒”。但这里的疼痛症状更突出，以疼为烦，疼痛的症状明显。也有医家认为“烦”是心烦，但需要注意，本方证一定是没有热像的，即使是心烦，也是疼痛导致的，而不是热性的心烦。
不能自转侧，就是不能转动身体，一动就疼，都突出了身体疼痛症状的明显。不呕、不渴，除外了半表半里、除外了里热证（阳明病），说明这是病位在表的阴证。脉浮虚而涩，脉浮在表，脉虚涩说明这是血虚津虚，因此这是病位在表的阴证，以身体疼痛为主症，同时存在湿邪的特点，所以说风湿相抟，实际是少阴病夹湿，仲景用桂枝附子汤。
桂枝附子汤，从方药组成来看是桂枝汤去芍药再加附子，需要与桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤相鉴别。桂枝加附子汤和桂枝附子汤的方名非常容易混淆，前者是桂枝汤加附子，是少阴病的代表方之一。后者桂枝附子汤，是桂枝汤去芍药加附子，主治少阴病的寒湿在表，身体疼烦为主症。桂枝附子汤的方药组成与桂枝去芍药加附子汤一致，但剂量不一样，主治不同。
桂枝附子汤
桂枝汤去芍药，加附子
桂枝四两，生姜三两，大枣十二枚，炙甘草二两
增大桂枝为四两
炮附子三枚
少阴病夹湿
桂枝加附子汤
桂枝汤加附子
桂枝三两，芍药三两，炙甘草三两，生姜三两，大枣十二枚
炮附子一枚
少阴病代表方
桂枝去芍药加附子汤
桂枝汤去芍药加附子
桂枝三两，炙甘草二两，生姜三两，大枣十二枚
桂枝汤去芍药
炮附子一枚
1.为何去芍药
芍药有治疗疼痛的功效，如桂枝新加汤、桂枝加芍药汤、小建中汤、当归芍药散、枳实芍药散等，都能治疗疼痛，都离不开芍药的作用。所以在《神农本草经》中认为芍药的作用是“芍药，味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。主邪气腹痛，是芍药的第一个主治症状。
62．发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
．本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大*汤主之。
．伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。
《金匮要略》产后腹痛，烦满不得卧。枳实芍药散主之。
《金匮要略》妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。
桂枝附子汤也有身体疼痛，为何去芍药？
是因为上述方证的疼痛，在于津虚不能濡养所致，不荣则痛，芍药滋养津液，所以能缓急止痛。而桂枝附子汤的身体疼痛，在于体表津液的重（寒湿在表），不通则痛，津液不虚，不需要芍药滋养津液，同时芍药的酸敛不利于寒湿邪气的祛除，因此去芍药。这就是风寒湿痹三方都没有芍药的原因。
请注意，本方从方药组成来看，与桂枝去芍药加附子汤一致，但二方证主治不同，不能混淆。
21．太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。
22．若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。
桂枝去芍药汤方证为何去芍药？在于下之后，伤津液伤阳气，气上冲，表未解，用桂枝汤。胸满是阳虚、气上冲所致的气机郁滞，芍药酸敛酸收、滋阴养津液不利于阳气的气机疏利，因此仲景去掉芍药。脉微、恶寒，说明陷入于阴证，故再加附子。
桂枝附子汤是风湿在表，寒象更重，风寒湿搏结在表，治法需要温阳以微微汗出，让邪气随汗出从表而去。此时虽然属于阴证，但湿邪困表，同时芍药偏酸收酸寒，不利于解表和湿邪的祛除，所以去芍药。
2.为何去桂
若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白术汤主之。
里证的典型标志性症状就是二便异常，这里出现了大便鞕、小便自利，就是里证。本来是风湿相抟，属于表证的少阴病。出现了大便鞕、小便自利，出现了里证，说明不仅寒湿在表，体内也津液代谢失常了。
大便鞕、小便自利（就是小便利、频数量多），说明津液虚损，虽然少阴表证存在，也不能再发汗伤津，为了减弱解表发汗的力度，避免伤津液，所以去桂枝，保留了生姜，用生姜来解表。如《金匮要略》水气病脉证并治第十四中说：“然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗”。渴而下利、小便数者，导致津液不足，即使有表证，也不可发汗，强调了存津液是真诠的原则。在白通汤方证也提到了表证重、津液足，用麻*，津液虚不用麻*用桂枝，再虚用生姜、葱白。这里去桂，保留生姜解表，都是一样的道理。
3.为何加术
若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白术汤主之。
去桂加白术汤，是因为小便自利导致了大便鞕，一者说明有里证，二者说明津液不足，所以去桂枝（避免伤津液），保留了生姜解表。加入了白术健胃生津液，津液得复，大便鞕就能缓解。所以加入生白术四两，益气祛湿生津。
大便鞕是津液不足的表现，茯苓是利水的。所以这里加白术健脾养津液，不加茯苓。生白术、炒白术的区别，可以想想生瓜子和炒瓜子的区别，生瓜子润，炒瓜子燥，吃炒瓜子、炒花生容易上火，生瓜子就不会。所以生白术是润的，有健脾生津润肠通便的作用，气虚便秘便干的时候，后世经验也是用生白术。阳虚便秘用肉苁蓉，温阳兼以润肠。血虚便秘用当归，养血兼以润肠。反之大便溏薄的时候，就用炒白术，利用其燥性来燥湿止泻。
4.寒湿在表，离不开术、附的配伍
方后注曰：附子、术，并走皮内，逐水气。
所以也有医家认为加术也是为了配合附子逐在表的寒湿、水气。在《伤寒论》中，白术、附子配伍的方证，还有真武汤、附子汤，也都是寒湿在表。同时仲景在《痉湿暍病脉证第二》：“湿家身烦疼，可与麻*加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之”。
说明湿邪在表，仲景加术，后世在湿邪在表的时候，也多用术，如九味羌活汤。按照用药经验，湿邪在表的时候，用苍术可能更合适，所以是麻*加苍术。若陷入于阴证，加附子。关于本方附子的剂量，方后注也说了“附子三枚恐多也”，一般还是常规剂量就行。
5.一方二法
方后注曰：此本一方二法，以大便鞕，小便自利，去桂也；以大便不鞕，小便不利，当加桂。
方后注不一定是仲景的话，但还是很有道理的。冯世纶教授还有一篇文章专门讨论了“一方二法”，意思是大便鞕、小便自利，津液已经虚了，不能再伤津液，所以去桂枝。反之，大便不鞕、小便不利，说饮停于内，则加桂枝以祛饮，如五苓散。
甘草附子汤
．风湿相抟，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
甘草二两，炙附子二枚，炮，去皮，破白术二两桂枝四两，去皮
右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗止复烦者，将服五合，恐一升多者，宜服六七合为始。
甘草附子汤，也是风湿相抟，风湿在表，身体疼痛的症状也很明显，表现为掣痛不得屈伸，近之则痛剧。同时存在汗出、短气，汗多则伤津液，出现了短气、小便不利，或身微肿，出现了津液代谢失常，结合前面的汗多、短气、小便不利，津液不足，陷入于阴证，需要加入白术、附子以温阳祛湿、逐水气。
本方看似是桂枝汤去芍药再去生姜大枣，其实完全可以看做是桂枝甘草汤加术、附。因为桂枝汤也是在桂枝甘草汤基础上加减而来的。
这时候就需要结合桂枝甘草汤条文来理解了。汗出导致了短气、小便不利，说明已经是汗出伤津伤阳，汗为心之液，损伤了心阳，所以本文应该有桂枝甘草汤相关症状，如心悸、欲得按等。
64．发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。
发汗过多，损伤津液，阳气也虚，桂枝甘草汤辛甘化阳，阳气不再损伤，津液自然能够恢复。再加入术附配合逐水气。就是甘草附子汤。
甘草虽然不利于水，但轻度水饮的时候可以不去，比如苓桂术甘汤也用甘草，更多的是桂枝甘草汤的思路，用桂枝甘草辛甘化阳。但水饮重的时候，就要去甘草，就需要考虑到甘草不利于水了，比如真武汤、猪苓汤、五苓散、乃至于葶苈大枣泻肺汤、十枣汤等都不用甘草。
苓桂术甘汤去茯苓，加附子，就是甘草附子汤。所以也可以这么认为，苓桂术甘汤基础上，虽然有湿，但大便鞕、小便利，有了津液不足，所以去茯苓，避免利水更伤津液，同时阳虚明显加附子，就是甘草附子汤。甘草附子汤方后注曰：初服得微汗则解。就说明甘草附子汤能解表，就在于桂枝能解表的作用。
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
茯苓四两桂枝白术各三两甘草二两
甘草附子汤与苓桂术甘汤：
共同药味
不同
甘草附子汤
桂枝
白术
甘草
附子
阳虚
苓桂术甘汤
桂枝
白术
甘草
茯苓
饮重
后世认为三方方证是风寒湿痹在表，其实在六经看来，就是少阴病夹湿。少阴病是病位在表的阴证，因此首先符合表证的诊断标准，还要符合阴证的诊断标准，同时有湿邪在表的特点，如四肢肌肉关节的疼痛、困重。
风寒湿痹三方证：
解表
甘温补虚
温阳
祛湿
桂枝附子汤
桂枝
生姜
大枣
甘草
附子
桂枝附子去桂加白术汤
生姜
大枣
甘草
附子
白术
甘草附子汤
桂枝
甘草
附子
白术
三方方证属于阴证，所以一定不能有热证的存在，如口不干、不渴、不欲饮水，舌淡苔润脉弱。三方方证的治法符合少阴病的温阳+解表，通过汗法祛除在表的湿邪，临床治疗表证，始终高度
