北京皮肤病权威医院 http://baidianfeng.39.net/a_zhiliao/150708/4652392.html刘渡舟伤寒论十四讲
第14讲
讲操纵经方的关键在于捉住主证
刘渡舟伤寒论十四讲第1讲《伤寒论》是一部甚么样的典范之书？
刘渡舟伤寒论十四讲第2讲试论《伤寒论》条则结构陈列的意义
刘渡舟伤寒论十四讲第3讲试论六经为病提要证的意义
刘渡舟伤寒论十四讲第4讲《伤寒论》的气化学说
刘渡舟伤寒论十四讲第5讲试论桂枝汤的加减证治
刘渡舟伤寒论十四讲第6讲试论麻*汤的加减证治
刘渡舟伤寒论十四讲第7讲试论苓桂剂的加减证治
刘渡舟伤寒论十四讲第8讲试论白虎汤类的加减证治
刘渡舟伤寒论十四讲第9讲试论承气汤类的加减证治
刘渡舟伤寒论十四讲第10讲试论柴胡汤类的加减证治
刘渡舟伤寒论十四讲第11讲试论理中汤类的加减证治
刘渡舟伤寒论十四讲第12讲试论四逆汤类的加减证治
刘渡舟伤寒论十四讲第13讲对寒热繁杂诸方综述
第十四讲 讲操纵经方的关键在于捉住主证
《伤寒论》的体例，多能理论关连理论，理法方药兼备，构成辨证论治的体制。令人越读越隽永，越用越想用，成为后代医学的榜样。它对进展中医学、教导临床理论，做出了庞大的责献。
《伤寒论》实载方（佚一方）。其方结给构对照谨严，药眯精练，配伍有度，煎服得法。比起《内经》13方，有了新的进展。故被后代医家所爱崇，获有“医方之祖”的称谓。
辨证论治是中医务必遵命的规定。理法方药的统一，更是得到疗效的关键。因而，经方袭用适宜，时时效如桴鼓。
为了切确袭用经方，现谈谈小我意会―操纵经方的关健在于捉住主证，指望获得读者们的注重，对研习和操纵《伤寒论》方有些裨益。
一、甚么是主证，为甚么要先抓主证
《伤寒论》归纳了六经辨证的规律，并于每一方证中又厘定了主证、兼证、变证和驳杂证的条理，为切确地袭用辨证论治供应了先决前提。
临床辨证，要先抓主证。由于主证是纲，纲举而目张，兼证、变证、驳杂证等，也就水到渠成。
甚么是主证？主证是指决计全部而占主宰身分的证候。
如以六经的提要证而言，则有太阳病的脉浮、一头项强痛而恶寒的主证；阳明之为病的胃家实的主证；少阳之为病的口苦咽干眼花的主证；太阴之为病的腹满而吐、食不下、自益处甚、时腹自痛的主证；少阴之为病的脉藐小、但欲寐的主证；厥阴之为病的消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食，食则吐蛔的主证。
如以方证而言，则有以发烧汗出恶风为主的桂枝汤主证；以恶寒无汗、身痛气喘为主的麻*汤主证；以口苦喜呕、胁痛胸满、往还寒热为主的小柴胡汤主证；以烦渴、汗出、高热、脉大为主的白虎汤主证；以不大便、腹满痛、潮热谵语为主的大承气汤主证；以吐利腹满、饮食不振、自益处甚为主的理中汤主证；以手足厥冷、下利清谷、脉藐小为主的四逆汤主证；以消渴、气上撞心、饥而不欲食、食则吐蛔为主的乌梅丸主证。
六经方证的主证，是辨证的关键，反响了疾病的根本规律，是最牢靠的临床根据，于是，咱们对主证要一抓究竟，抓而不放，才有理论袭用的代价。惟有先抓主证，才相符辨证的思惟办法，能力进一步认清兼证和变证，分清辨证的条理，而使辨证的程序整齐不紊。
二、抓主证，也要提防兼证
那末，甚么是兼证？兼证务必在主证的前提下浮现，它附于主证而存在，但又增进了主证证候的不够。凡在主证底子上而见新的证候的，就叫做兼证。
举例而言，如桂枝汤的主证为发烧、汗出、恶风。若兼见气喘，或许兼见项背强几几等，这即是桂枝汤的兼证。兼证同主证的干系起到了彼此为用、相收获彰的成就。
不过务必指出，倘若属于六经提要证的主证，而浮现另一经兼证的，则时时属于合病与并病的范畴，就不能按兼证来对待。如太阳病的提要证，而又浮现胸胁苦满的光阴，则多为太阳与少阳并病，倘若太阳病的脉浮身痛和阳明病的心烦、口渴同时浮现，则叫“二阳合病”。
为此，咱们所说的兼证，并不是合病与并病，两者务必隔开而不能相混。兼证尚有一个特征，即是它和主证有着千头万绪的关连，是天然构成的证候，因而它离不开本经病发的范畴。如桂枝汤兼证的喘和项背的强几几，都和中风表不解相关。于是，它和合病、并病的本性不同。
为此，倘若咱们只知抓主证，而对兼证不顾，就不能做到随证应变，也不能跟着兼证的浮现，订定有用的治法。我以为主证和兼证是并行而不悖的干系。主证反响病之常，兼证则反响病之变。做到知常达变，方足以尽辨证之能事。
三、变证的构成及其临床意义
主证和兼证，都随六经方证而浮现。它们在痞机上对照一致，分歧并不太大。其前因后果也较明晰，因而有规律可循。至于变证则否则。它不受六经为病范畴所抑制，而以特殊地矫捷多变的姿势浮现。它包罗了伤寒之外的很多杂病。
那末，甚么是变证呢？变证指太阳病或许少阳病，由于大夫误治，使原有的主证已罢，而变生它证，不能以正证名之，就叫变证。
《伤寒论》约有三分之一的体例是论“变证”的。变证是被大夫治坏的病。
比方太阳病，在调节上没有发汗，而滥用了或吐、或下、或火的种种治法，由子调节的错误，使原本的表证不复存在，而新的变证此后油但是生。
变证在临床确有其事，对它的阐明，也是至极须要的。但我屡次地思量，觉得《伤寒论》记录的误治“变证”，有的（不是所有）是著者借用它来说另一个病的，于是未必都实有其事。
比方：《伤寒论》的63条至70条的体例（指赵本条则号码），是缭绕五脏病的真假寒热加以辨证的，是属于著者刻意安顿的。不成能是临床误治的偶合。
因而，对误治的“变证”也要一分为二。果真也有，做做的也有，不能绝对化。倘若我意会不差的话，那末，就应把误治的着眼点放在辨变证的上面，不用拘于误治的气象和进程。如能云云去看，就跳出了误治的框框，自有天南地北，俯看全部之快，也就天然不再盯着汗、吐、下条则不放，做“刻舟求剑”那样的傻事了。
为此，关于变证，宜从辨证的前提启程，抓辨证的豪爽向，以到达在伤寒中论杂病的方针。
四、驳杂证构成的特征
甚么是驳杂证呢？这务必从两种情景施行叙说，能力流畅其义。
1、疾病的产生进展对照繁杂，时时触及到很多方面的要素，应该思虑不少的题目。伤寒也是这样，尤为是它与杂病的干系很亲密。不领会这一点，就意会不了《伤寒论》辨证论治的身分。因而，对疾病不能孤随即、个别地去了解。
好比《伤寒论》的驳杂证，除小建中汤和炙甘草汤治挟虚证外，尚有夹饮气的小青龙汤证，夹宿食的大承气汤证，夹里寒的桂枝人参汤证，挟上热而下寒的*连汤证等等，不乏其人。
2、疾病的产生、进展，由于人体的体质不同，如体质的强弱、脏腑的厚薄、性其余男女、岁数的老幼，寓居的南北等等不同，决计了感邪虽一，病发则殊的事实。
因而，不能尽在外感上求原由，还务必从私人不同找遵命，这就触及到驳杂证的本性题目。基于病有驳杂的特征，构成了新病与老病、标病与本病、表病与里病的交错浮现，使证情的改变对照繁杂，在调节上有其不同性。
归纳而言，《伤寒论》除以六经辨证办法之外，又应分主、兼、变、驳杂四种证候。这就使辨证有了条理，有了前后，提升了对辨证的了解。
五、抓主证，操纵经方的治例
《伤寒论》言不虚发，句句皆有理论遵命。咱们必定要详细地抓好主证，有理论，能力在理论中表现效用，更好地教导临床调节。为了解释抓主证用经方的主要意义，试以小我的临床治例解释以下。
（一）小承气汤证
甘肃张××，男，小学教练。自述体魄太虚，来求补药。曾服人参健脾、宽裕大补等丸药，病不愈而体虚愈甚。自愿头晕少神，手足疲倦不欲做事，不欲饮食，强食则腹中胀痛不支，大便秘结而小便*赤。切其脉滑而有力，舌苔*腻。
辨证：此非虚证，乃大实而有羸候也。由于胃家实热内滞，而使胃气不顺，炎热上熏，则领袖昏迷，腑气不利，则腹胀痛不欲食，气结于里，壮饭菜气，因而手足无力。夫土气太甚则成敦阜，必以泻药平之而方能愈也。
处方：厚朴15克枳实10克大*10克
服药一剂，大便泻三次，混身顿感轻爽，如释重负，而腹胀头晕均无。
（二）吴茱萸汤证丁××，男，53岁。主诉胸胁苦满，胃脘痞胀为甚，饮食缩小，食后则胃胀愈甚，口中多涎，吐逆涎沫，而头昏眩不爽，脉弦缓无力，舌苔水。
辨证：为厥严寒证。厥严寒邪则多动水，因而领袖昏迷而吐涎沫也。《伤寒论》于条有“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”是矣。
处方：吴茱萸12克生姜15克*参1O克桂枝6克厚朴12战胜此方获显效后，又加减改变共服六剂而安。
（三）芍药甘草汤证贾××，男，63岁。病症是左腿肚子时常转筋，发生时聚起一包，腿疼不能挺直。同时，患侧的大足趾也向足心处抽搐，痛苦准忍。切其脉弦，视其舌红而少苔。
辨证：血阴不滋，筋脉绌急而足挛急。处方：白芍24克炙甘草12克连服四剂，而病不发。
（四）*连阿胶汤证
案1、陈××，女，25岁，单身。患月信淋漓不只，已有几个月，面色萎*，疲惫无力。父母忧之，请为调理。心烦难寐，间或得睡，则又乱梦纭纭，反增疲顿。索其前服之方，率为温补涩血之品。六脉滑数，舌色红，舌尖尤甚。
辨证：心火上炎，无水以制，故心烦而难寐，因阳亢而不能入阴也。心主血脉，心火盛则血不归经，而月信淋沥不只。夫心火上炎，实由肾水之不升。故水火不济、心肾不交为本证之关键。
处方：*连10*芩6克白芍10克阿胶10克鸡子*二枚共服五剂，月信方止，夜晚得睡，心烦不发，饮食增进，其病得愈，取患有出其不意的疗效。
案2、赵××，男，49岁。因患肝炎病来京调节。患者口腔枯槁，舌体极硬而卷伸不利，谈话遭到阻滞。其脉沉弦，舌红绛而苔薄*。
初诊辨为肺胃阴虚，津液不滋而至，用叶氏益胃汤而失效。复诊：证属阴虚津少，似无疑忌，继投白虎加人参汤，然服药数剂，毫无成果可言，令人猜忌不解。
三诊：详细问其饮食起居情景，知夜问睡觉欠安，而心烦至甚，且失眠以后则口枯槁更为严峻。余聆其言，贯串心烦失眠与舌红绛的特征施行了剖析，方知此证为心火上炎、肾水不能上济的病证。不清其火，则白费无功。乃改用*连阿胶汤。服三剂，夜即得睡，而口舌枯槁顿释。
（五）柴胡加龙骨牡蛎汤证尹××，男，32岁。余吃惊慌而染病。病症为头晕、失眠、睡则梦话频做，胸胁苦满，自汗而大便不爽，并时发癫痫。望其人姿势僵滞，面色青，舌质红、苔白而干，脉沉弦。
辨证：头晕、胸满、脉弦，证属少阳为病，汗出不恶寒、大便不爽，证又兼阳明瀚热之象。此病得于惊慌之余，而时发癫痫，又与肝胆之气失和相关。《伤寒论》说：“胸满烦惊……谵语、一身尽重、不成转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”与此证极其合拍。
处方：柴胡10克龙骨1O克牡蛎10克生姜10克*芩10克桂枝6克半夏10克生大*6克铅丹4克（布包）茯苓10克大枣6枚。服一剂，梦话不发，胸胁满去，精力好转。
复诊：又加竹茹10克，陈皮10克。服两剂而痊愈，癫痫随之亦愈。此证因余捉住了肝胆胸胁满和精力方面的主证，采用了柴胡加龙骨牡蛎汤，于是取患有疗效。
（六）猪苓汤证崔××，女，35岁。因产后泻肚，误认是脾虚，曾服不少补药，而病不愈。其脉沉而略滑，舌绛、苔薄*，下利而口渴。
初诊：做厥阴下利治之，投白头翁汤，服后不生效。复诊：自述睡觉欠安，咳嗽而下肢浮肿，尿*而不利。凝听以后，思之很久，恍但是悟，此乃猪苓汤证。《伤寒论》第条云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。验之此证，小便不利，大便下利，肢肿而少寐，与猪苓汤主证很是合拍。
处方：猪苓10克茯苓10克泽泻1O克阿胶10克（烊化）此方连服五剂，小便畅通，泻肚随止，而诸症皆除。由上述治案看来，抓不住主证，则调节无功，捉住了主证，则效如桴鼓。然抓主证亦非轻易，时时要几经曲折，能力捉住。
要做到抓主证，第一要明伤寒之理，理明则能辨证论治，进而到达捉住主证的方针。第二要熟读《伤寒论》原文，屡次朗诵，可以把主证记熟，在临床时能力轻车熟路。因而可知，“抓主证”是辨证的最高水准。
我以为，捉住主证，治好了病，也就进展了《伤寒论》的调节范畴，夸大了经方操纵，令人增加了智力。就可以秉承和弘扬故国医学遗产，为人类康健做出更大进贡。
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