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⊙作者：侯梓桐，刘桂荣
⊙编辑：一墨
五苓散是治疗太阳蓄水证的代表方。太阳蓄水证是《伤寒论》太阳病变证之一。历代诸多医家对蓄水证病因病机进行了总结。如《伤寒论》：“太阳病，发汗后，……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”徐灵胎《伤寒类方》记载：“胃中干而欲饮，此无水也，与水则愈。小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈。”柯韵伯在《伤寒来苏集》记载：“邪水凝结于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱，此水逆所由名也。”但是历代医家对蓄水部位存在争议，多数医家认为太阳表邪未解，邪气循经入腑，水邪内结膀胱。然伤寒大家李克绍在《伤寒解惑论》写到“五苓散证并非膀胱蓄水，而是三焦气化失职，水邪弥漫三焦”，认为把蓄水部位看作三焦更有说服力。山东省名中医张志远教授认为五苓散乃治疗蓄水第一方，以小便不利为主，虽有口渴、吐水，并非津液匮乏或肾水不能上济，而属格拒的水逆证，与三焦气化功能障碍有密切关系，三焦通利，症状即可解除。1
三焦主持水液代谢
对人体内水液代谢的认识早在《内经》就有论述，《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”体内水液代谢是在肺、脾、肾、膀胱、三焦的共同调节下实现的，任一脏腑功能失调均会影响水液的代谢。三焦具有气化作用，如《灵枢·营卫生会》指出：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。《难经·六十六难》也说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”。肺主气，为水之上源，主敷布津液。肺气宣发调节体内水液向上向外输布，熏肤、充身、泽毛，“若雾露之溉”；肺气肃降使水液下行至肾，经膀胱气化生成尿液排出体外，保持小便通利；脾居中州，主运化水液，调节体内水液代谢；肾、膀胱居下焦主水液气化，蒸化水液使上归肺、脾，在下形成尿液排出体外。三焦同时亦是“水道”，具有通行水液作用。所以《灵枢·本输》说：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉。”2
太阳蓄水证及其主方
2.1太阳蓄水证的病机太阳表邪未解，邪气循经入腑，水邪内结，三焦不利，形成蓄水。而膀胱作为水府，主藏津液，司开合。“津液之余者”经肾的气化作用，升清降浊，清者回流体内，浊者下输膀胱，形成尿液，排出体外。由此可知膀胱气化不利只是形成蓄水的一个方面，而非病变的全部。三焦气化功能障碍才是全面影响水液代谢的根本。2.2五苓散的作用机理《伤寒论》中治疗蓄水证方用五苓散，原方为：猪苓十八铢（去皮）、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两（去皮）。泽泻用量最大，味甘性寒，归肾经和膀胱经，功擅利水、渗湿、泻热；猪苓味甘、淡，主入脾肾二经，利水渗湿，二药合用通利下焦。脾胃为中焦气机之枢纽，脾气健运则气机畅达。茯苓性味甘、淡而平，既可渗湿利水又与白术配伍益气健脾，健运中州。桂枝通阳化气，通行津液兼解在外之表邪。五药合用共奏化气行水、外疏内利、通里达表之功。可见，五苓散作用于三焦，而非单纯作用于膀胱。蓄水证只是五苓散的主治之一，如《伤寒论》：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。”又《金匮要略》：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”后世医家对五苓散的应用亦颇多，大大扩展了其主治范围。3
应用五苓散医案举例
张志远教授博览群书，在前人运用本方的基础上，结合自身经验，对五苓散的运用提出了独特的见解。如加天花粉、半夏、大*治疗尿潴留；加羌活为加味五苓散，治寒湿成痹，身体沉重、疼痛；加人参、*芪治疗老年前列腺肥大症；加虎杖、茵陈蒿、何首乌治疗肥胖症等。今举三例进行学习讨论。3.1五苓散加减治疗尿潴留《伤寒论》五苓散治疗蓄水证，以小便不利为主，与尿短少相似，虽有口渴、吐水现象，并非津液亏乏或肾水不能上济，而属格拒的水逆证，与气化功能障碍有密切关系，关键在中焦，三焦通利，症状即可解除。尽管由发汗、下后转来，却不宜按虚证处理，内实占三分之二，当以鼓动气化、下利小便为重点，方中桂枝起催化作用，如投猪苓汤，则毫无意义。医院遇一临沂患者，因吃感冒药过多，口渴、心烦、饮水即吐、小便较少、淋漓不畅，初诊为反流性食管炎、神经性呕吐、尿潴留、泌尿系统感染，大便不干仍然下行，一周后疗效不显，遂延张老诊疗。当时张老亦觉此证治疗较棘手，就试以五苓散调之，开猪苓9g，桂枝15g，泽泻9g，白术9g，茯苓15g，加清半夏12g，天花粉15g，大*2g。每日1剂，水煎分3次服，连用6天，病情逐步消失，病人要求停药，已回家恢复健康。从此窥见，既往本汤皆认为难用，但其所治效果颇为可观。按语：病案中患者出现口渴、心烦、饮水即吐等症状。因其服用过多感冒药，辛散发汗之力较强可出现发汗过多，若汗已发而表邪未尽，余邪循经入里与水液互结，郁闭三焦。脾运失职，津液输布失常；肺气宣发不利，津液不能上承出现口渴、甚则水逆；下焦肾、膀胱气化失司则小便不利。水邪流动不居，内扰心神则心烦不宁。先生用五苓散调之，兼入天花粉、大*、半夏。猪苓与泽泻共用通利下焦，利小便；茯苓性味甘、淡而平，既可渗湿利水又与白术配伍益气健脾，脾胃为中焦气机之枢纽，脾气健运则气机畅达。桂枝辛温主升主散，使阳气向上向外运动，通阳化气兼解在外之表邪。半夏辛温，蠲饮降逆、止呕；天花粉味甘、微苦，性微寒，具有清热泻火、生津止渴功效，主治口渴、消渴。大*苦寒，入大肠经，《神农本草经》：“留饮宿食，推陈致新，通利水谷。”诸药合用化气行水，通利小便，故收良效。3.2五苓散加味治疗肥胖五苓散属《伤寒论》名方之一，原医太阳蓄水、水逆上行，饮水则吐，小便不利。临床转为调理肾炎、心力衰竭、肝硬化、营养不良多种水肿病；或脾虚泻下久而不已。近年报导以其加何首乌投与肥胖症，有消脂肪、促进水液代谢、通畅水道的三项作用。张志远教授在此基础上又加入虎杖、茵陈蒿二味，能提高功力。计猪苓g，泽泻g，茯苓g，桂枝50g，白术g，虎杖g，茵陈蒿g。据家传经验，张老将何首乌升至g，碾末，水泛为丸，每次6~10g，日3~4服，连用2~4个月，可见明显效果。年一名更年期肥胖女子来就诊，要求减去大量脂肪，降低体重20kg，改变腰围粗大，恢复较窈窕的身躯。即以本药授之，命名消肥丸，嘱咐长吃勿停，凡3个月，患者形体转瘦，血脂下降、脂肪肝消失，体重减了13kg。按语：患者女性，体型肥胖且处更年期，多性情郁怒，情绪变化不定。忧思郁怒，伤肝损脾。肝气郁结，肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，水饮滞留体内产生水肿，病人表现为腰围粗大。且妇女更年期阶段多有肝肾不足，腰膝酸软，小便不利等表现。方用五苓散加入茵陈、虎杖、何首乌。五苓散化气行水，通利三焦，利小便，消水肿。脾胃损伤，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸肝胆。茵陈、虎杖味微苦，主入肝、胆经，清热利湿，导湿浊之邪下行；《本草纲目》：“何首乌，白者入气分，赤者入血分。肾主闭藏，肝主疏泄，此物气温味苦涩，苦补肾，温补肝，能收敛精气，所以能养血益肝，固精益肾……为滋补良药。”版《中国药典》记载制首乌可治疗高脂血症。近年来对何首乌的药理研究发现，制何首乌醇提取物可显著降低血浆甘油三酯和游离胆固醇水平，消脂肪。诸药共用通利三焦，通畅水道，利水消肿，达减肥功效。同时茵陈蒿、虎杖、何首乌清利肝胆湿热，补益肝肾，降低患者血脂水平，治疗脂肪肝。3.3五苓散治疗慢性肠炎《伤寒论》五苓散原医水逆，后世调理水肿。张志远教授移植治脾虚腹泻、便溏，投予急慢性肠炎患者，均有明显作用。若身体虚弱，以白术为君20~40g，茯苓居后；通利小便为主，猪苓、泽泻为主10~15g，茯苓次之。桂枝开量多少，无关紧要，不能影响全局。或言桂枝活血发汗，能“逆流挽舟”，实际和麻*、荆芥、紫苏不同，无力发挥这一功能。年于威海诊一名慢性肠炎患者，日更衣数次，皆呈水样，久疗不止，十分顽固。嘱其坚持饮用五苓散，改作汤剂，计白术40g，猪苓15g，泽泻15g，桂枝10g，茯苓40g。每日1剂，水煎分3次服，连续10天，患者二诊自述病情好转，遂将此量压缩一半，又饮30天，已彻底纠正而愈，且未复发。按语：五苓散主治脾虚运化无权，水湿内停引起的口渴、消渴、水逆、小便不利、腹泻等症状。脾气虚弱，清气不升，运化失司。《内经》云“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀”。脾虚阳气下陷导致腹泻，排泄水样便，日行数次，久利不止。方用五苓散，猪苓、泽泻共用通利小便，分利肠中湿邪，使湿去气行而泄利自止，即“利小便所以实大便”。桂枝辛温主升主散，通阳化气。茯苓渗湿利水又与白术配伍益气健脾。脾胃为中焦气机之枢纽，脾气健运，升清降浊，泄泻自止。4
总结
凡辨证为三焦气化不利，水液内停多可用五苓散加减治疗。张志远先生深入研究五苓散，通过多年临床验证，灵活用于多种病证。其以五苓散调治蓄水证，若无发热、脉浮数等表证，可减桂枝；呕吐加半夏，胀满加大腹皮；若有口燥渴、小便不利，是阴虚内热，不可用本方，否则会更伤津液；若为肝硬化水肿患者，要突出白术用量，白术为君，其次茯苓；若有口干可添入麦冬、花粉、石斛等养阴药，滋生津液，不影响排水利尿的作用。参考文献：略。
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