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当你自己的中医第三十九讲新冠肺炎中医医案 [复制链接]

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中医药救治新冠肺炎危重患者有奇效

——王庆国新冠肺炎医案解析[1]

《注解伤寒论》成书于年,是现存最早的《伤寒论》全注本。

一、治疗过程

1、病史。患者代某,男,56岁,年1月28日因出现发热、咳嗽等症状医院住院;1月29日确诊为新型冠状病*肺炎;1月31日出现呼吸衰竭并发多器官功能障碍;2月1日请王庆国教授会诊。[2]

2、一诊(1月30日)。症状:脉细数,发热,咳嗽,气急,痰少质黏,烦躁,舌质暗红,苔*厚腻。处方[3]:麻*9克、炙甘草6克、杏仁9克、生石膏15克(先煎)、桂枝9克、泽泻9克、猪苓9克、白术9克、茯苓15克、柴胡16克、*芩6克、姜半夏9克、生姜9克、紫菀9克、款冬花9克、射干9克、细辛6克、山药12克、枳实6克、陈皮6克、藿香9克。每日1付,分2次服。[4]

3、二诊(1月31日)。症状:胸闷气促,呼吸困难加重,无创呼吸不能缓解,腹胀便秘,舌质红降,苔*燥。[5]处方:原方去细辛、射干、猪苓、生姜、紫菀、款冬花、山药;生石膏增至30克,加葶苈子15克、瓜蒌15克、桃仁10克、大*6克;胃管鼻饲。

4、三诊(2月1日)。[6]症状:脉沉细数,喘息气促,口唇紫绀,头部汗出,周身无汗,手足逆冷,面色潮红,小便量少(4小时20毫升),大便2日未行。判断为“内闭外脱证”。处方:生*芪60克、人参30克、山萸肉40克、麦冬30克、炙麻*15克、制附片30克(先煎1小时)、五味子15克、生大*15克、龟甲(先煎)20克、细辛15克、当归25克、浙贝母30克、川厚朴10克、杏仁15克,2付;每付分4次胃管鼻饲,6小时一次。[7]

5、四诊(2月2日)。服三诊处方24小时后,大便已下,小便量增,12小时尿量毫升,体温36℃。嘱按原方继续服药。[8]

6、五诊(2月5日)。病情出现反复,虽四肢转温,汗出减少,大便已通,但仍喘息、紫绀明显、脉细数。仍用中医三诊处方,改鼻饲为减量灌肠,每贴分4次,每日2次。

7、六诊(2月10日)。患者氧合指数明显好转,呼吸改善,解除气管插管,恢复自主呼吸,可以进少量流食。处方:*芪30克、红参10克、山萸肉20克、麦冬15克、五味子9克、大*6克、当归15克、浙贝母15克、厚朴10克、杏仁10克、苏叶15克、*连10克、甘草6克、桔梗10克、焦三仙各10克、陈皮15克。日1剂,每日2次服。[9]

8、七诊-九诊(2月11、13、14日)。病情进一步好转;到2月14日,呼吸道标本核酸检测阴性,达到出院标准。

二、笔者分析

1、六经辨证

六经辨证的目的是确定外邪侵入人体的程度和位置,即患者病所,为方剂和药物选择创造条件。依《*帝内经》,外邪进入人体内的轨迹为;先三阳经,后三阴经;在三阳经,先太阳,继而阳明,然后少阳;在三阴经,先太阴,后少阴,再厥阴。[10]现根据这一理论,就本医案患者之病所,探讨如下:

(1)厥阴病

外邪最后进入厥阴,故在本医案中,先看厥阴。如答案为否定,再看少阴和太阴,进而看三阳。

《伤寒论》第条曰:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”这些症状在本医案中并未出现。

《难经?七难》曰:“厥阴之至,沉短而敦。”成无己云:“尺寸俱微缓者,厥阴受病也”。[11]两书所描述的阙阴之脉均为阴柔脉象。本医案中,到2月1日会诊时,患者“脉沉细数”,不似厥阴之脉。

成无己又曰:伤寒之邪“传到太阴,手足自温;至少阴则邪热渐深,故四肢逆而不温也;及至厥阴,则手足厥冷,是又甚于逆。”据此,本医案患者“手足逆冷”,可为厥阴症状,但少阴病也会有“四肢逆而不温”的症状。

总之,作通盘考虑,本医案患者症状并非厥阴病症。

(2)少阴病

《伤寒论》第条曰:“少阴之为病,脉微细,[12]但欲寐也。”本医案中,患者“脉沉细数”,与该条描述略有不符,同时,患者也没有“欲寐”的症状。

然而,从以下诸方面看,本医案患者的症状与少阴病症状是相符的:

患者发热而脉沉。[13]这符合“少阴病,始得之,反发热脉沉”的病症。[14]其原理是:“少阴病,当无热,恶寒;反发热者,邪在表也。”[15]其意为,少阴病为里症,故而脉沉;阴经之病,一般不发热,但如尚在初期,邪入不深,会有热症。

患者手足逆冷。如前所述,外邪到太阴,患者尚手足自温,一旦到少阴,则四肢逆而不温。

患者喘息气促。其原因是,“少阴脉不出,则厥气客于肾,而肾气微,少精血,厥气上奔,填塞胸膈,壅遏正气,使宗气反聚,而血结心下。”[16]即少阳病到了脉象微弱的程度,则厥逆之气已到肾之处所,使肾的功能受到抑制,并使精血受阻;此时,厥逆之气会逆行而上,拥塞于胸膈,使宗气与血液聚集凝结于心下,造成呼吸障碍。

综上,在本医案中,外邪已入患者少阴,但如下文所述,其阳明经也有病邪。

(3)太阴病与少阳病

《伤寒论》第条曰:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。”本医案中,患者并无“自利益甚”,[17]也没有腹痛的情况。

进而论之,“伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。”[18]本医案中,患者并无此状,而是“脉沉细数”、“手足逆冷”。

再看少阳病。其典型的症状包括:口苦、耳聋、目赤、胸中满而烦、胁下硬满、干呕、不能食,往来寒热等。[19]本医案患者没有此类症状。

因此,在本医案中,患者之病不在太阴亦不在少阳。

(4)太阳病抑或阳明病

患者“头部汗出”是太阳症还是阳明症?《伤寒论》第2条云:“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。”即太阳病之“中风”有出汗现象。《伤寒论》第条关于“阳明病外证”的描述是:“身热、汗自出、不恶寒反恶热也。”由此可知,太阳症与阳明症都可有“汗出”。因此,从“头部汗出”不能判断,患者所受之邪在太阳还是在阳明。

再谈“发热”。如上文所述,《伤寒论》第2条关于太阳病提到了“发热”,而第条关于“阳明病外证”也提到了“身热”。因此,发热也不能成为区别太阳病和阳明病的标准。

再看“恶风”。上文已述,《伤寒论》第2条将“恶风”作为太阳病的主要表现,而查其关于阳明病的条文,[20]并未提到“恶风”。《伤寒论》第12条还特别强调了太阳病“淅淅恶风”的特征。“淅淅者,洒淅也,恶风之貌也。”[21]所谓“寒主太阳,燥主阳明”。[22]故畏寒与否,是邪是否已入阳明的重要标志。

在本医案中,根据是否恶风,可大致判断,患者虽有“汗出”和“发热”等太阳阳明共有的症状,但在2月1日会诊时,其病已在阳明而不在太阳。

(5)阳明病

从以下几个方面看,患者有明显的阳明病症:

发热。《伤寒论》关于阳明病的多个条文提到了发热。[23]

气促喘急。本医案患者有“气急”、“胸闷气促”、“呼吸困难”等呼吸道症状。这在《伤寒论》关于阳明病的多个条文都提到了。[24]

烦躁。本医案患者的这一症状在《伤寒论》关于阳明病的条文中也讲到了。[25]

面色潮红。这也是阳明病可能出现的症状之一。《伤寒论》第条云:“阳明病,面合色赤,不可攻之。”成无己解释说:“合,通也。阳明病面色通赤者,热在经也。”[26]

便秘。2月1日会诊时,患者“大便2日未行”。依《伤寒论》,大便燥结是阳明病常有的症状。[27]“阳明胃也。”[28]《伤寒论》第条云:“阳明之为病,胃家实是也。”第条亦曰:“亡津液,胃中干燥,因转属阳明。”

小便不利。本医案患者有“小便量少”的情况。依《伤寒论》,这也是阳明病常会出现的症状。[29]

将上述症状汇总,清楚地显示了阳明“燥症”的特征。正如郑寿全所云:“阳明一经,以燥为本……太阳之寒邪未尽,势必传于阳明……寒邪走入燥地,即从燥而化为燥邪,乃气机势时之使然也。”[30]

阳明燥症亦为热症。所谓“阳明主燥,燥亦热也,此刻温燥混为一家。”[31]

(6)少阴阳明合病

综上,在本医案中,外邪已入少阴,同时伴有阳明之喘症和热燥之症。

关于邪入少阴缘何引起阳明喘症,古人已有解释:“少阴脉不至,肾气微,少精血,奔气促迫,上入胸膈,宗气反聚,血结心下。”[32]“宗气”又称“大气”,由呼吸之气和食物之气合并而生,汇聚于膻中。《靖盒说医》云“膻中者,大气之所在也。大气亦谓之宗气”。[33]《医门法律·明辨息之法》云:“膻中宗气主上焦息道,恒与肺胃关通”。[34]总之,宗气于膻中纵横导引气机之运行;邪入太阴后,肾气受阻,厥逆之气上行,宗气运行因之受阻,聚于胸膈,导致气机不能畅通,造成呼吸急迫。

关于少阴之寒与阳明之热为何能并存,成无己曰:“邪入于阴,则渐成热,腹满而嗌干者,脾经壅而成热也”。[35]其意为,脾经之臃热可由太阴受邪引起。郑寿全另有其理解:“肾与膀胱为表里,表病而及里也。”[36]意思是,少阴为肾之所在,太阳为膀胱之所在;肾与膀胱互为表里;故太阳受邪后入里,既会进入阳明,也会影响太阴。

2、方剂和药物选择

(1)处方立意[37]

在本医案中,基于六经辩证,为了选择适当的方剂和药物,必须考虑如何一并解决以下问题:1)呼吸系统症状,包括喘息气促和供氧不足造成的口唇紫绀;2)厥逆之症,表现为四肢冷逆。3)阳明热症和燥症,包括发热、面色潮红、痰少质黏、便秘、小便不利、周身无汗。

(2)麻*细辛附子汤[38]的采用。其成分为:麻*2两、细辛2两、附子1枚。《伤寒论》第条云:“少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻*细辛附子汤主之。”

成无己曰:“少阴病,始得之,反发热脉沉者,为邪在经,可与麻*附子细辛汤发汗。”依其观点,少阴病作为阴经之病本来不应发热,但由于其刚刚自阳经传入,使患者既有阴经之寒,又有阳经之热。麻*细辛附子汤恰恰适合这种情况。

*元御云“内有少阴,则宜温里,外有太阳,则宜发表,麻*附子细辛汤,麻*散太阳之外寒,附子温少阴之内寒,细辛降阴邪之冲逆也。”[39]

郑寿全另表其看法:少阴之病“为元阳之虚,不交于阴,阴气之弱,不交于阳……主以麻*附子细辛汤,令阴阳交而水火合,非发汗之义也。服此方而病可立解,立法之奇,无过于此。”[40]

本医案中,附子为回阳救逆、驱赶少阴寒邪之要药,投入的分量必须足够,方能力挽狂澜,拯救生命于水火。郑寿全指出:“考古人云:‘热不过附子’,可知附子是一团烈火也。凡人一身,全赖一团真火,真火欲绝,故病见纯阴。”[41]*元御曰:“附子温肾水以培阳根也”。[42]

本医案2月1日处方中,附子的用量为30克,分4次服,每6小时一次。此法可视患者恢复情况陆续投入,胆大中不失稳妥。

细辛有使阴阳交合的关键作用。郑寿全在论此方时云:“麻*苦温,细辛辛温,能启少阴之精而外交于太阳,仲景取微发汗以散邪,实以交阴阳也。阴阳相交,邪自立解,若执发汗以论此方,浅识此方也。”[43]

处方中用炙麻*15克,未添加桂枝、干姜等辛散之药,其考虑可能有三:1)患者主病在里而不在表;2)麻*加细辛已有足够的透解表邪的作用;3)患者周身无汗、小便量少、大便2日未行,说明其津液耗损严重,过度发汗会致津液更加枯竭。

(3)大*附子汤[44]的采用。其成分为:大*3两、附子(炮)3枚、细辛2两。吴谦在评论时说:“大*附子汤,为寒热互结,刚柔并济之和剂。近世但知寒下一途,绝不知有温下一法。盖暴感之热结而以寒下,久积之寒结亦可寒下乎?大*附子汤用细辛佐附子,以攻胁下寒结,即兼大*之寒以导之。寒热合用,温攻兼施,此圣法昭然,不可思议者也。”[45]郑寿全曰:“附子、大*,诚阴阳二症之大柱脚也。”“仲景立法,只在这先天之元阴、元阳上探取盛衰,不专在后天之五行生克上追求。”[46]

处方中用麻*15克,与厚朴10克、杏仁15克共用,有“上通下贯”之意,而厚朴、杏仁共用,正是仲景推荐的绝妙搭配。[47]吴谦云:“喘者,气逆于上,加厚朴利气、杏仁下气,以为定喘之要药。”[48]

(4)生脉散[49]的采用。其成分为:人参9克、麦门冬9克、五味子6克。《医方集解》云:“人有将死脉绝者,服此能复生之,其功甚大。”[50]清?吴仪洛《成方切用》曰:“肺主气,肺气旺则四肢皆旺;虚,故脉绝气短也。人参甘温,大补肺气而泻热,为君;麦冬甘寒,补水源而清燥金,为臣;五味酸温,敛肺生津,收耗散之气,为佐。盖心主脉,而百脉皆朝于肺,补肺清心,则气充而脉复,故日生脉。夏月火旺克金,当以保肺为主,清晨服此,能益气而御暑也。”[51]

首先,选用生脉散的结果,是将人参与附子共用一方。这是极致的回阳救逆之法,在《伤寒论》中有代表性的是“四逆加人参汤方”[52]。*元御云:四逆加人参汤,双补火主,并益血中之温气也。[53]郑寿全另有其见解:“仲景不用参于回阳,而用参于大热亡阴之症以存阴,如人参白虎汤、小柴胡汤之类是也。”[54]他又补充道:“阴盛逼阳于外者,用参实以速其阳亡也。阳盛灼阴将尽者,回阳实以速其阴亡也。”[55]其意为:对阳将绝之人,如仅用人参补气,反会加速其阳气的衰亡,而对阴将尽之人,如只用附子之类补阳,反会加速其阴气的衰微。

关于五味子作用。《内经》曰∶肺欲收,急食酸以收之。[56]成无己曰:“芍药、五味子之酸,以收逆气而安肺。”[57]对于五味子与人参合用的效果,元素曰︰五味子之酸,辅人参,能泻丙火而补庚金,收敛耗散之气。[58]

至于以五味子与麦冬合用治疗肺疾,清·吴仪洛《成方切用》曰:麦冬甘寒,补水源而清燥金;五味酸温,敛肺生津,收耗散之气。[59]寇宗奭曰︰“麦门冬治肺热之功为多,其味苦,但专泄而不专收,……与五味子、枸杞子,同为生脉之剂。”[60]

笔者认为,在本医案中,重用麦冬的主要作用有三:1)抑制参、芪、附子之燥,阴中取阳;2)配大*、浙贝母,生肺中之阴,解阳明之热。3)配五味子,补充津液、缓解燥症。

(5)还*汤的采用。还*汤[61]又称“三拗汤”,其中仅三味药:甘草、麻*、杏仁。此方的核心是麻*与杏仁的结合。该搭配为治疗喘症之常用。《太平惠民和剂局方》曰:麻*发汗散寒,宜肺平喘,其不去根节,为发中有收,使不过于汗;杏仁空降肺气,止咳化痰,不去皮尖,为散中有涩,使不过于宜;甘草不炙,乃取其清热解*,协同麻、杏利气祛痰。三药相配,共奏疏风宜肺,止咳平喘之功。[62]

笔者认为,除了其他的作用外,其奥秘在于将麻*之升与杏仁之降相结合。[63]此种组合在《伤寒论》[64]和《金匮要略》[65]中都有体现。该搭配在后世多有采用,包括唐代《外台秘要》的许多方剂中,例如治疗“胸胁痞满微热而烦”[66]和“发汗后二三日不解头痛肉热”[67]的方剂。

(6)其他药物。处方加入山萸肉、五味子的目的是:其一,以味酸收敛之性,防止方中辛散之药发散太过,耗散正气。其二,与参、芪、麦冬等味甘之物配伍,有甘酸生阴之功。其三,五味子之敛与细辛之辛相配,有疗喘之功。[68]

浙贝母有助于热性肺疾的治疗,特别适合于患者“痰少质黏”的症状。清?赵学敏《纲目拾遗》曰:此药“解*利痰,开宣肺气,凡肺家夹风火有痰者宜此。”《本草正》亦曰:其“大治肺痈肺萎,咳喘,吐血,衄血,最降痰气,善开郁结。”《伤寒悬解》曰:此药可清降虚热。[69]

当归看似普通,却是本医案处方中之要药。不用当归,则方中无一味补血活血之药;如用四物汤[70],则在回阳救逆阶段,其中之地*过于滋腻、芍药过于阴寒,不利气血畅通。当归一味,活血亦可养血,使整个处方有了气血双补的机能。

龟甲与附子同用,见于清?郑寿全《医理真传》中的潜阳丹。郑氏认为,龟板得水之精而生,有通阴助阳之力。[71]

(7)药物的分类、组合、寒热比例。本医案处方的药物,可分为补阳(附子、细辛),补气(*芪、人参),解表(麻*),泻下(生大*),润肺(麦冬、浙贝母),平喘(杏仁),收涩(五味子、山萸肉),活血(当归),理气(川厚朴),潜阳(龟甲),共10类。

在上述成分中,补阳药与补气药对于回阳救逆起关键的作用;解表、泻下和润肺药对于解除阳明经的郁热也有极为重要的作用。其他药物有重要的协同作用。

在拯救危重患者的过程中,对药物温热度的把控至关重要,即温热药与寒凉药的比例要适合患者的身体症状。患者体内的阴寒之气越多,处方中药物的总体温热度就要随之提高;反之,患者的阳气越盛,方剂中寒凉药的比例就要提高。

新冠肺炎患者发展到危重阶段,体内的阴寒之气会迅速增加,故需果断增加温热药的比例,但由于其阳经尚有郁热,仍须投入一定比例的寒凉药物。此时,对于药物中温热与寒凉比例的掌握尤为关键。对此,有经验的中医师可以通过对各种症候的考量作出较为精准的判断。

对于本医案,我们可以尝试采用“当量计算法”,对2月1日处方中温热和寒凉的比例进行估算。假定,每10克生*芪为1个温热当量,每10克人参为3个温热当量,每10克附子或细辛为5个温热当量;再假定,每10克麦冬或浙贝母为2个寒凉当量,每10克大*或龟甲为3个寒凉当量。[72]其他药物,由于其温热或寒凉的程度并不突出,可忽略不计。在此基础上折算的结果是,在2月1日处方中,温热当量为36.5[73];寒凉当量为22.5[74]。可以看出,尽管在2月1日处方中,为了回阳救逆,加入了较大量的温热药物,但寒凉药物的比例依然占到了三分之一左右。[75]因此,整个药方不会过于热燥。

3、清肺排*汤疗效分析

本医案一诊时采用了清肺排*汤,[76]其主要由麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡、射干麻*汤4方加减组成。[77]现对该方剂在本医案中为何未能减轻患者病情,作如下分析:

(1)麻杏石甘汤成分。清肺排*汤的主要成分之一是“麻杏石甘汤”。[78]然而,该方剂适应的情况是阳明之经症而不是腑症。对于阳明经症,可用此方,而对阳明腑症,应采用承气汤类。

关于麻杏石甘汤的功效,古人已有阐述。郑寿全云:温病初起,直趋阳明,“阳明主燥,燥亦热也……仲景立麻杏石膏甘草汤,早已为此等症候具法也。”但如果药力不够,未能扑灭进入阳明之邪热,“邪即入腑,便见张目不眠,声音响亮,口臭气粗,身轻恶热,大便闭塞等情,此际邪已归腑。邪至腑中,热已过盛,……若不急为扑灭,顷刻将周身血液灼尽,脏腑有立坏之势也。”此时,应“主以大、小承气汤,苦寒陡进,推荡并行,火邪一灭,正气庶可复生。”[79]也就是说,阳明之热一旦如腑,用石膏类就无法清除。

在本医案中,患者1月30-31日的症状,等同于郑氏所说的阳明腑症,包括发热、气急、痰少质黏、烦躁、舌质暗红、苔*厚腻、腹胀便秘等。此时,因热症发展很快,用麻杏石甘汤已于事无补,应转而采用大*类方剂泻下。

(2)五苓散成分。清肺排*汤包含了五苓散的基本成分。[80]郑寿全曰:“五苓散一方,乃化气行水之方也。因寒伤太阳之腑,气化不宣,水道不利而生邪热。……今得二苓、术、泽,专行其水以培中,最妙在桂枝一味,化膀胱气机,气机化行,自然郁热解而寒邪亦解。”[81]

在本医案中,患者1月30日-31日出现的“痰少质黏、腹胀便秘、苔*燥、周身无汗”等症状,均为燥症,显然不宜使用行水之药。

(3)小柴胡汤成分。清肺排*汤包含了小柴胡汤[82]中的5种成分,即柴胡、*芩、半夏、炙甘草、生姜。是经典的和解少阳的方剂。

然而,如上文所述,本医案患者没有少阳病症状。

(4)射干麻*汤成分。清肺排*汤包含了射干麻*汤中除五味子和大枣外的所有成分。[83]该方剂主治风寒表证较轻,证属痰饮郁结、肺气上逆者。其中,除射干外,均为温热之品。

本医案中,患者1月30日-31日的症状为阳明热症,不宜用温热化痰药。

(5)小结。总体上看,清肺排*汤并不适合本医案患者1月30日-31日的病情。其中的主要问题是,对于患者当时出现的阳明热症,该方剂中温热药物过多,寒凉药物明显不足。

4、结语

《伤寒论》的条文,预设了外感病的方方面面,自东汉以来,在历代瘟疫流行的过程中,拯救了无数的生命。此医案中,《伤寒论》中麻*细辛附子汤和大*附子汤,跨阴阳两界,拯救患者的性命于水火,不能不让人叹服。今天的中医界人士,唯有认真挖掘其精神,融通其精粹,理解其真意,方能不辜负我国医学先辈之良苦用心,报销国家,服务世界。

(本文作者:对外经济贸易大学王*,完稿于年3月22日)[84]

[1]关于该医案的报道稿的名称为:“王庆国教授中医药治疗COVID-19新冠肺炎危急重症验案”(以下称“报道稿”)载于

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