伤
寒
论
胡希恕讲解《伤寒论》
第一章辨太阳病脉证并治中
(第71条~第75条)
(原条文序号以明·赵开美复刻宋本为蓝本)
胡希恕老师
71太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
猪苓(去皮)十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝(去皮)半两。
上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。
讲解:太阳病本应发汗，若汗不得法，使人大汗出，虽表证可解，但水分丧失过多，胃中干，胃气不和则烦躁不得眠，若口渴，则“少少与饮之”此为重点。胃中干，人欲饮，必须限制其饮水量，因其胃气不和，水入难化，压泊横膈膜有作喘之虚，应当一点点饮水，和胃气、润胃腑，则烦躁可止。若里有停水，水不下行，小便不利，此时发汗表必不解，当先利其小便;表不解而微执:随饮随渴为消渴，这种渴与上文不同，饮水难解，缘其身体应排出的废水因小便不利而难于排出，再饮水则无法吸收。但实际上组织缺水，故渴。五芩散证的口渴有两种原因:一是废水不排。新水无法吸收;一是热不除，灼津而渴。故以五苓散利水解表，除其热、利其小便，恢复其正常的水液代谢功能。本方猪苓、茯苓、泽泻、白术利尿，伍以少量桂枝镇气上冲，使水随气下，几种利尿药在临床上应用不同:猪苓利尿力强，性寒解渴;泽泻甘寒人胃。胃有停饮不寒而偏热者可用;白术性温，可配合泽泻祛胃中停饮而治头晕:茯芩性平，治心悸、心烦、肉润等多用之，神经症由于停饮而起者，如失眠之酸束仁汤证即多用本品。又伍以桂枝，既可解热，又可解渴，亦可利小便。现临床多用此方汤剂，一般来说，猪苓、茯苓、泽泻、白术可用9g，桂枝用6g，但如遇后文讲到“渴欲饮水，水人则吐”的水逆证时，则仍当用散剂为当。
72.发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
讲解:此条略去胃有停饮，小便不利这一前提。发汗后脉浮数。说明表不解，烦渴为有热之象，此处即是误发胃有停饮、小便不利这类病人的汗。汗虽出而表不解。设想若非这类病人，仅从条文字句来看，应为白虎汤或白虎加人参汤证为是，说明白虎加人参汤证与五苓散证的主要鉴别点在于小便的利与不利。
73.伤寒，汗出而渴者，五苓散主之;不渴者，茯苓甘草汤主之。
茯苓二两，桂枝(去皮)二两，甘草(炙)一两，生姜(切)三两。上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
讲解:本为无汗的伤寒表实证，发汗汗出后，表未解而见烦渴者，以五芩散治之，不渴者，茯芩甘草汤主之，此处亦略去“小便不利”茯苓甘草汤为桂枝甘草汤加人茯苓、生姜《玉函经》中茯苓用至三两，为是。厥阴篇中条水气冲逆，逆满心下(心下即胃口)而心下悸亦用此方治疗，本条未言及此，但可见茯苓甘草汤证亦有胃中停饮，而见心下悸、呕逆、小便不利等症。本方未用猪苓，泽泻、白术，利尿作用大减，临床上停水失眠证多用此方，可加用龙骨12g、牡蛎12g治疗顽固性心悸、失眠，茯苓可用至四两(12g)。
74.中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名日水逆，五苓散主之。
讲解:本为中风证。理当发热，经过六七日，表证未解，反面发热。表证不解为有表证，饮水则吐为有里证，“有表里证”实为连接上下而设。胃中停水，水人而不能吸收而见消渴，多饮则停水增加而吐，这一现象称为“水逆”，仍以五苓散主之。
75.未持脉时，病人叉手自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。
讲解:病人就诊尚未诊脉，患者双手交叉于心下，前文桂枝甘草汤条言及气上冲剧烈、心跳也甚，双手按住才觉稍缓，即“心下悸欲得按”，可以预料其发汗过多，亡失津液，血不足以养心，兼以气上冲，故而心悸，欲查其津液亡失程度，而令患者咳嗽，患者因亡津液无以润泽而两耳聋，如同未闻一般，可知误治后发汗太过，津液大失。此病必待津液回复，逐渐康复。后半部分根据71条而来，彼言“胃中干”“欲得饮水者，少少与饮之"若骤然大量饮水，水停于胃中，压迫横膈膜而喘，以水灌之亦喘。灌，即以水浇身。也是古人治病的一种方法。相当于西医的冰袋，以水浇身，闭锁毛窍，而热不得外出，热雍于里，亦可作喘。其病在表。理当服药，由内向表发越而病解，若由表向里治疗，邪气闭郁，则病难瘥，如仅用烤电等外治法治疗关节炎，常常会越治越重。
----节选自《胡希恕讲伤寒杂病论》
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图文
小橘叶
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