赵进喜辨治慢性肾功能不全经验 [复制链接]

北京医院赵进喜教授，长期从事中医糖尿病和肾脏病的临床、科研、教学工作，在慢性肾功能不全的中医治疗方面积累了丰富经验，临床疗效确切。笔者有幸跟师学习，谨总结其经验如下，以飨同道。

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强调慢性肾脏病“微型癥瘕”病机学说

赵进喜教授临证强调辨体质、辨病、辨证三位一体辨证模式。治病重视“谨守病机”。而对于慢性肾功能不全的病机特点．赵教授认为普遍存在肾脏络脉病变“微型癥瘕”形成病机，并常表现为肾元衰惫、湿浊邪*内留。吕仁和教授最早提出糖尿病微血管并发症“微型癥瘕形成”病机学说，认为消渴病日久，治不得法，伤阴耗气，复加以痰、热、郁、瘀互相积聚于肾之络脉形成“微型癥瘕”．进而提出“肾络微型癥瘕”理论．赵进喜教授继承其理论，提出慢性肾脏病化瘀散结、泄浊解*治法。

“络”有两层涵义：经络范畴的络脉是经络的细小分支。具有满溢灌注、渗布血气于全身的生理功能，如《灵枢·脉度》日：“经脉为里，支而横者为络”；血脉范畴的络脉，即血络。实际是指中小血管和微血管，如《灵枢·阴阳二十五人》指出：“其结络者，脉结血不和。”“肾络”者，即指肾的微小血管与手少阴肾经、足太阳膀胱经、督脉之络。所谓“癥瘕”源于积聚，积者，积累也，积多成聚，有聚有散称为“瘕”；聚而不散则为“癥”，癥者，癥结也。气、血、水湿痰饮、诸邪皆可积聚内结而为癥瘕，因“肾络”细小。故所成之癥瘕亦极其微小，称“微型癥瘕”，如《素问·逆调论》日：“络脉之患者也微。”

《灵枢·终始》中有“久病者。邪气人深”的记载，至清代叶天士明确提出“久病人络，久瘀入络”“初为气结在经，久则血伤入络”的学术观点。赵进喜教授认为慢性肾功能不全的患者，多由手肾风、水肿、淋证、癃闭、消渴等病证久病及肾、久病人络，导致肾体受损。肾用失司。在这一病机发展过程中，“肾络微型癥瘕”的形成。一方面阻碍了血气的充溢渗布，影响肾用的发挥；另一方面，肾之血络瘀结不利，进一步损害肾体。结合现代医学观点来看，肾小球细胞外基质积聚、血管襻闭塞、球囊黏连、局灶或节段性肾小球硬化与肾间质纤维化的出现是一个渐进的过程，这些肾脏组织的病理改变均可视为由瘕聚逐渐发展为癥积的过程。

赵进喜教授在治疗中重视通络散结治法，临床上喜用大*、姜*、牡蛎等化瘀散结药物，亦常用虫蚁搜剔通络之法。酌选僵蚕、水蛭、土鳖虫、地龙等药物。此外督脉主一身之阳，膀胱主气化，赵进喜教授继承吕仁和教授用药经验，也常用通壮督脉、利水通阳治法。临床通壮督脉常用狗脊、木瓜、杜仲、续断等：利水通阳常用猪苓、茯苓、泽泻、石韦、车前子等．体现了通利督脉之络与足太阳膀胱经之络的思路。

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倡导“三维护肾”

赵进喜教授在慢性肾功能不全治疗方面。除了强调辨体质、抓病机外．还从整体观念出发，结合正邪、脏腑之间的相互关系．提出“三维护肾”的治疗思路，具体分为上下同治、内外同治、前后同治，实际上也是强调肺脾肾同治的思路。

内外同治

亦可理解为表里同治．正邪兼顾。即培元健脾不忘固表；活血利水、化痰解*不忘疏表。慢性肾功能不全总以肾元衰惫、湿浊邪*内蕴为基本病机，临床培元健脾，养后天以补先天，常用白术、薏苡仁、莲子心、芡实、川断、寄生、紫河车等。配以*芪、防风益气固表，以防“邪之所凑”。临床中为防湿浊邪*更损肾元，常用活血、利水、化痰、散结、泄浊、解*等祛邪之法。此外患者久病阴阳两虚，腠理不固，每因外感诱发加重，故也应重视祛风散邪疏表。祛风散寒常用荆芥、防风、苏叶等；疏风清热常用：桑叶、菊花、薄荷、银花、连翘等；祛风除湿常用羌活、独活、防风等；清热解*常用*芩、*连、蒲公英、白花蛇舌草等。

上下同治

亦可理解为肺肾同治。肺居上焦．主宣发、肃降、通调水道，为水之上源，为肾水之母：肾居下焦，为水脏，主津液，主气化，有赖于肺之宣降通调，脾之转输运化，才能发挥其开阖之功。咽喉为肺之门户，肾之经络亦通咽喉。慢性肾功能不全虽病在下焦，却与肺和咽喉密切相关。风寒、风热、风湿、热*等外邪犯肺，上攻咽喉，邪*留恋，内陷于肾。故在治疗中常在紫河车、冬虫夏草等培肾元，猪苓、茯苓、泽泻等利水湿，大*、土茯苓、六月雪等化浊*以治下的同时，用苏叶、荆芥、桔梗、薄荷、牛蒡子、蝉蜕、元参等利咽散邪，并根据证型选择杏仁、葶苈子降肺气。*芩、桑白皮清肺热，瓜萎、贝母化痰火，沙参、天麦冬养肺阴，以兼顾上焦肺与咽喉。

前后同治

《金匮要略》指出：“哕而腹满。视其前后，知何部不利，利之则愈。”实际上提出了关格治疗之大法．即利小便、通大便，前后分消。肾病日久。累及其他脏腑，气血阴阳失调，出现大小便的异常。六腑以通为用，二便不利，湿浊邪*无所出路，蕴结于内．势必更损肾元。赵进喜教授认为肾脏病与肺、脾、肾关系密切。二阴的病变会影响肺、脾、肾的功能，反之肺、脾、肾的病变同样会引起二阴功能失调。临床中常以大*、番泻叶等泻下通便，泄浊解*，或取增液汤、桃杏仁等润下通便；以茯苓、猪苓、石韦、茅根、牛膝、泽泻、车前子等利水消肿；根据证候也可选用白术、*芪益气利水，桃仁、丹参化瘀利水，枳壳、大腹皮行气利水，肉桂、附子温阳利水。

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注重泻浊*、和胃气、正邪兼顾

赵进喜教授认为慢性肾功能不全的治疗应遵循《证治准绳·关格》提出的“治主当缓，治客当急”的原则。所谓主。即肾元衰惫为慢肾衰之本，应长期调理，缓缓调补。所谓客，即湿浊邪*为慢肾衰之标，用药宜急，不可姑息。在泄浊解*方面可参考《瘟疫论》中祛邪注重攻下的学术思想。

赵进喜教授认为慢性肾功能不全乃多种肾病，日久不愈，形成“微型癥瘕”，肾元虚损劳衰，肾体严重受损，肾用严重失司，肾主一身气化功能失职，湿浊邪*内生，进一步损伤气血，败坏脏腑，阻滞气机升降出入。在这个发展过程中湿浊邪*具有十分重要的地位，因此治疗方面重视泄浊解*。同时，肾元虚损是肾之真脏元气已衰．单纯培补肾元不切实际，甚至可壅滞气机，基于补后天养先天的思路，治疗当以调和脾胃、疏理气机为要。如《张氏医通》云：“胃气愈伤，浊邪愈逆。”临床上常用升降散加味治疗慢性肾衰。取其既可泄浊*以祛邪。又可顺升降以和胃。正所谓“泄浊*即所以保肾元，和胃气即所以护肾元”。

具体来说，湿浊邪*可化、可散、可泄、可分利。临证有芳香化浊、辛开苦泄、淡渗利湿、通腑泄浊等不同方法。其根本在于给湿浊邪*以出路，使其排出体外，故以泄浊解*最为常用，可酌选大*、土茯苓、六月雪等药物。结合患者体质。湿浊*邪有寒化和热化之异，可见寒湿内阻、湿热互结、寒热错杂多种情况。或当散寒化湿泄浊，或当清热化湿泄浊，或当辛开苦降、寒热并用。湿浊*邪内蕴，最易阻塞气机，导致脾胃升降失常，所以和胃调中至关重要，具体又包括散寒和胃、清热和胃、辛开苦降和胃、化痰和胃、蠲饮和胃等方法。

根据慢肾衰病机演变规律和证候特点。晚期气血阴阳俱虚，肾元衰败，气机逆乱，祛邪势必当与扶正兼顾。在泄浊*的同时，应考虑到肾元虚损是其本，所以扶肾培元治法是其基本治法。具体而言元气不足者，当补肾培元、益气；肾精不足者，当滋肾培元、养精；肾阳虚者，温肾培元、益气温阳；肾阴虚者，当滋肾培元、益气养阴；气血阴阳俱虚者，当益气养血、滋阴助阳、补肾培元。若肾病及肝，肝肾阴虚者，又当滋补肝肾、精血同补；肾病及心，心肾阳衰者，当温补心肾、益气温阳。同时需要注意脾胃为后天之本，补脾胃则所以补肾，和胃气则所以扶肾元。此外肾元受伤、肾精不足。髓不生血，浊*内停，又可耗气伤血，所以慢性肾功能不全普遍存在气血虚损病机，益气养血治法普遍适用，临证常以当归补血汤化裁。具体而言尚包括填精补血、活血养血、益气生血等方法。