北京中医皮炎医院 http://pf.39.net/bdfyy/zjft/210601/9014419.html第70条：发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。
芒硝半升，甘草二两（炙），大*四两（去皮，清酒洗）。
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，纳芒硝，更煮两沸。顿服。
发汗能造成两种情况，一个是虚极而入阴证；一个是由于丧失津液导致胃干转为阳明病。所以对发汗不可等闲视之，汗不得法，既可致虚寒，亦可转成实热。
治实热就要调和胃气。与调胃承气汤也是商量的口气，所以说“与”而不说“主之”。“不恶寒但热者，实也”。但热不寒，可能有白虎汤证，也可能有调胃承气汤证。但有实、有潮热才可以用调胃承气汤。若大实，还可用小承气汤、大承气汤。这需要认真辨证。
张仲景不是要在太阳病篇里专讲调胃承气汤，主要就是说明太阳病依法要发汗，但是发汗得守法。同时由于个人身体差异，发汗之后也有可能发生变证，或为虚或为实。变成虚寒的上面举了两个例子，就是芍药甘草加附子汤、茯苓四逆汤。变成实热的也举一个例子，就是调胃承气汤。但主要还是讲太阳病的治法和注意事项。
汗、吐、下，若用之不当，会亡血液、亡津液。上两条就是讲由于津血虚极转为阴寒虚证。芍药甘草附子汤，茯苓四逆汤，以及第21、22、29条讲的都是由于发汗，亡失体液转为阴虚证，所以恶寒。这一条则是讲津液丧失太多了，胃中干，转成为阳明里实证。
“不寒但热者，实也”，是胃家实，就是变成阳明病了。转向实证当和胃气。调理胃的方法很多，与调胃承气汤，只是举一个例子。不恶寒但热，也不一定用调胃承气汤，所以它说“与”而不说“主之”。《玉函经》上是说与小承气汤，但要说明的道理都一样。小承气汤是大*、枳实、厚朴配伍，以胀满为主，去热的力量差，因为没有芒硝。调胃承气汤偏于去热，对胀满作用不大，因为没有厚朴、枳实。根据证候，有用小承气汤的机会，也有用调胃承气汤的机会。说“与”调胃承气汤，就是让人临证细审。
调胃承气汤是攻实之法，芒硝、甘草、大*是泻下方剂，叫调胃承气汤，就是调和胃气。其实这个药泻下力量很重，大*能促进肠子的蠕动使大便往下走。如果是干便，怎么蠕动也不下去，所以加入芒硝。芒硝是一个咸寒的药，咸能软坚，能稀薄大便。芒硝同石膏的寒性差不多，但是石膏没有泻下作用，芒硝有泻下作用，解热的作用也强，配伍大*下的力量就大了。
古人有句话：“大*没有芒硝，就像没开刃的刀”，一起用泻下比较重。但是里面配伍大量的甘草。甘草能缓急迫的病情，也能缓和药力并有一定补益作用。因此调胃承气汤不会使人虚弱。正因为甘草这味药能够缓和药力，所以叫调胃承气汤。大小承气汤里都没甘草，那都是急攻。
第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。
猪苓十八铢（去皮），泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两（去皮）。
上五味，捣为散。以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。
这一条前一半是承接上一条说的，太阳病如果发汗不合法，造成大汗出，会亡失津液而出现变证。太阳病应发汗，但不能大汗出。这与护理也有关系，不大捂大盖，不会出大汗的。若发汗不合法，造成大汗出，身上水分丧失太多，胃中水分被夺，胃干了，胃气就不和，所以烦躁不得眠。他想喝水，没有其他的证候，没有大便干，也不谵语烦乱，只是烦躁而渴，可以“少少与饮之”。“少少”是重点，猛喝一顿就会喘。因为渴得厉害，喝的水存到胃里压迫横隔膜就要喘的。要少少的、一点一点地喝。胃得了滋润，胃气和了，不渴了，也就不烦躁了。
底下这一节就不一样了，就是误发里有停水人的汗。像前面讲的桂枝去芍药加茯苓白术汤，虽然得了太阳病，但同时有小便不利，水不下行，说明里有停水，只是发汗表不能解，得兼利小便才行。这里说的就是里有停水，发汗后“脉浮，小便不利”。表不解，还有微热。“微热消渴者”，消渴就是随饮随渴，叫做消渴。这种渴与上半段说的渴不一样，那个渴喝点水就好了，这个是怎么喝也不解渴。
里有停水一般都不渴，比如胃有停水，人都不渴，唯独小便不利而里有停水，一定会渴。由于小便不利，身上废水排不出，再喝水也没法吸收，人体组织缺水人就渴。这种渴相当凶，喝了还是渴，需利小便才能排出废水，改善循环，所以用五苓散。
五苓散证的渴有两个内因，一个是由于小便不利，另一个就是热不除。身体有热组织细胞又缺水，所以烦渴。微热消渴，就是五苓散证。五苓散一方面解表逐热，同时通利小便恢复水代谢机能，旧的去了，新水也就能吸收，就不渴了。
有的书后面注了个“即猪苓散”，是错的。猪苓散在《金匮要略?吐哕下利》上有，就是猪苓、茯苓、术这三味药组成，它也解渴，但这不是五苓散证。猪苓散的适应证是呕吐而渴。渴想水喝，喝水后水停在胃这个地方还作吐，这是一个恶性循环，用猪苓散利小便来解渴。
五苓散里有茯苓、猪苓、泽泻、白术，都是利尿药，配伍小量桂枝。桂枝治气上冲，能解表去热。小便不利常由于气上冲。气凌于上，往往诱导水上冲。桂枝镇其气上冲，所以利尿的方剂用桂枝的多，能让小便下行。这几味药虽然都是利尿药，在临床上应用是不相同的。猪苓利尿的作用相当强，在利尿的同时还解渴，因为它是寒性利尿药。所以有渴的，利尿药都用猪苓。
泽泻甘寒，是寒性利尿药。因为甘入胃，所以胃有停饮就用它。白术也入胃，但是白术偏于温。泽泻偏于寒，如果胃有停水，又不寒，而且反而有热，用泽泻。凡是胃有水，都会导致头晕，泽泻、白术这两个药也都治头晕，所以除了利尿，它们还治头晕。
茯苓治心烦、肉跳，也利尿，入胃。茯苓性最平和，所以一般利尿药常用它。尤其神经官能证，神经方面由于停水造成的病多用茯苓，如安眠药，像酸枣仁汤也是大量用茯苓。尤其心悸、心跳，其他地方跳，它也能治。
这个方剂现在有用粉剂的，更多的是用汤剂。但是如果治水逆，饮水则吐叫水逆，还是用粉剂好。
第72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
发汗以后脉仍浮数，这是表不解，反而出现烦渴。烦就是有热的烦，而且也渴，这是误发了小便不利里有停水人的汗造成的。这里应该有小便不利，因为上一段说了，这一段就省略了。如果没有小便不利，不一定用五苓散。脉浮数而烦渴，是白虎加人参汤证。所以一定要有小便不利才能用五苓散。要注意与白虎汤证做比较鉴别。
凡是小便不利，里有停水，只发汗表不会解。这一节再次重复，说明很重要。一个人得感冒了，小便不利，只给他吃解表药不行，必须同时利水。
第73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
茯苓二两，桂枝二两（去皮），甘草一两（炙），生姜三两（切）。
上四味，以水四升，煮取二升，去滓。分温三服。
这一段更简略了，也是根据前一条说的，本来就是无汗的伤寒证，经过发汗汗出而渴，也就是表不解而烦渴，这里应该有小便不利，没有小便不利，伤寒汗出而渴就用五苓散不对，尤其是不渴就用茯苓甘草汤，就不可理解了。
这一段就是对五苓散与茯苓甘草汤进行鉴别，鉴别的方法就是渴和不渴。根据上一条，五苓散证是仍然有脉浮、小便不利而渴。如果有脉浮、小便不利而不渴，则用茯苓甘草汤。
茯苓甘草汤是桂枝甘草汤加茯苓、生姜。茯苓用的非常重，这里说是二两，《金匮玉函经》上是三两。从临床上看至少得用三两。这个方剂在厥阴篇里也有，第条，“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”，否则水气入胃，必利。这个方剂既有桂枝，又有生姜，适应证就是水气冲逆，逆满而心下悸。因此不渴就用它不对，还得有心下悸，气冲，或者有呕逆，而且小便不利，不渴，才能用茯苓甘草汤。
因为不渴，所以茯苓甘草汤没有猪苓，同时利尿的作用也比五苓散差多了，不到消渴的程度。这个方剂也很常用，由于里有停水造成的失眠，用这个方剂再加上龙骨、牡蛎，治心悸、失眠效果很好。遇到顽固性失眠证，心下悸得厉害，用其他的药不行，用这个药，每每见效。茯苓还可以加重，若治失眠的话，茯苓最少要用4两。
第74条：中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。
中风都会发热，六七日还不解，服过桂枝汤了病没好，反而烦。有表里证，表证就是上面说的不解，里证就是指水逆，渴欲饮水，饮水则吐。五苓散证就是渴，喝了还是渴，这叫消渴。喝了也不吸收，胃停水多了，水下不去，就要呕吐。“水入则吐者，名曰水逆”，用五苓散解表利水。
一开始是消渴，小便不利，有微热，这个时候就吃五苓散不至于得水逆，再延迟，不利小便，又一直喝，就要吐了，这叫做水逆。水逆是五苓散证的延续，所以仍然用五苓散。
第75条：未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。
病人来了，还没诊脉，交叉着手按着心下的部位，这就很清楚了。前头第64条讲过了，叉手自冒心，心下悸，欲得按，桂枝甘草汤主之。这是因为气往上冲得厉害，心也跳得厉害，按着这个地方比较舒服，不用诊脉就知道它是发汗太过了，亡失津液太多，气上冲也厉害，血不足以养心就心下悸。
如果丧失津液、血液多，病人就会耳聋，所以要试验试验。“师因教试令咳”，让他咳嗽咳嗽，因为耳朵聋，他听不着，所以不咳嗽。从这可以看出来是发汗太过了，不但心下悸，因为津液不能承于上，血不荣耳，两耳也聋了。这就是中医讲的望闻问切，不用诊脉就可以看出，这是个误治的结果。
这是一节，主要的是讲由于发汗太过，亡津液、亡血液，造成气冲、心悸、耳聋这些情况。耳朵聋了，一时半刻好不了，总得津液恢复之后，逐渐就好了。
底下说“发汗后，饮水多，必喘；以水灌之，亦喘”，就是根据第71条“胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之”来的。由于发汗，丧失水分太多，胃里水被夺，胃中干，这个时候给他喝水要一点一点地喝，慢慢就好了，不要大灌。如果猛喝，“饮水多，必喘”。水进到胃里太多，一时间没法吸收，尤其因为发汗后病人的胃都不好，在胃里停水，压迫横隔膜，呼吸困难就喘。
“以水灌之，亦喘”。以水灌之，是古人治病一个方法，拿水浇身，就像现在西医用冰袋的方法。本来里就有停水，发汗，表不解，身上还发热，用浇水的办法使热不得外出，热壅于里也会喘。这都是误治。
临床上必须分表里，是表证的发热就得表解，如果表证兼有小便不利，用五苓散解表利小便。如果从外往里治，越治越坏。像风湿这类的病也是在表，应该由里向外解。所以烤电这种治疗是逆于病机的，由外治关节炎治好的很少，治来治去病越来越往里，越来越重。风湿是表证，人体的本能是要由解表来治，应该因势利导，要想方设法让它由表解。往里捂，越捂越坏，这不符合病理病机。所以以水灌之这种方法也是错的，热不得散于外而壅于里，他一定要喘的。
第76条：发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹。栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。
栀子豉汤方：
栀子十四个（擘），香豉四合（绵裹）。
上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，纳豉，煮取一升半，去滓。分为二服，温进一服，得吐者，止后服。
栀子甘草豉汤方：
栀子十四个（擘），甘草二两（炙），香豉四两（绵裹）。
上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，纳豉，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。
栀子生姜豉汤方：
栀子十四个（擘），生姜五两，香豉四合（绵裹）。
上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，纳豉，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。
“发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止”这说的是水逆证。本来小便不利，里有停水，发汗是误治。发汗后就变成五苓散证这种水逆证，出现微热、消渴、水药不得入口，入口即吐。“若更发汗，必吐下不止”，再发汗，激动里水，而上吐下泻不止。水逆证只能用五苓散，把水排出去就好了。本是五苓散证，误治造成水逆证，还只能用五苓散来治，不可再发汗。
底下讲的是另一个问题，是虚烦证。“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之”。吃过发汗药、吐药、下药，但没有实质的证候，就是一种炎证，遗热不出，热还在里，所以烦躁不得安眠。病重热盛也会出现这种情况。严重的必“反复颠倒，心中懊憹”。就是睡不着觉，辗转反侧，不能安卧在床。心中懊憹是烦躁剧烈的状态，烦恼谓之懊憹，就是烦躁的不可名状。这都是虚热冲击大脑、影响心脏造成的。中医说是热*，用现在的话说就是里有炎证，治用栀子豉汤。
栀子豉汤是常用药，两味药都能解烦去热，其适应证不是真虚，真虚不能用苦寒药。
“若少气者”，热盛气就短。《*帝内经》说壮火食气。少气就是呼吸短促，这是一种急迫状态，并不是真正的虚，所以在栀子豉汤中加入甘草就行了。甘草缓急迫，同时甘药都有补益作用，也有安中的意思。“若呕者”，要加生姜，生姜治呕。
栀子豉汤就是栀子、香豉两味药，药虽少，在临床上应用很多，凡是胸中说不上来的烦躁，大概都是栀子豉汤证。方剂后面的注解有错误，“得吐者，止后服”，栀子豉汤这个药不吐。都是看瓜蒂散是个吐剂，里有豆豉，栀子豉汤中也有豆豉，就认为这个是吐药。瓜蒂散涌吐的作用在瓜蒂而不在豆豉。而且这一段都已经说是发汗吐下后了，还给吃吐药，这讲不通。实践证明，它不吐，不是吐药。
栀子甘草豉汤，就是栀子豉汤加二两甘草，也不吐，后面“温进一服。得吐者，止后服”也是错的。栀子生姜豉汤后注更错，它本来就是治呕的，吃了这个方剂不会吐。另外，这三个方都是以枙子豉汤为基础的，香豉用量都应是四合，枙子甘草豉汤写成香豉四两应该是错的。
第77条：发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。
无论是发汗或下之，发烦热，感觉这个地方堵、滞塞。这个病临床上很多见，像食道炎、食道憩室等食道上的病，很多是这种情形，吃栀子豉汤就好了。中医就是辨证，有这种证候，用这种药就行。它之所以能治憩室，是因为憩室证就是心中懊憹，烦热，这块觉得滞塞。胸中是指胸中间这一块，不是整个胸，若整个胸那是柴胡证，胸中就是指食道。“发汗，若下之”，有的郁热不除会产生这种病。不是发汗或下之造成的有烦热，胸中窒，也可以用这个方剂。
第78条：伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。
这是误治造成的。伤寒是不能吃泻药的，五六日表不解，还得解表，下就错了，大下就更错。下后邪陷于里，热邪被陷，所以身热不去。“心中结痛者”心中是心脏的部位，心中有集结疼痛的感觉，类似心包炎的这类的病，也就是下篇讲的结胸。第条就会讲到“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”。由于吃泻药，使邪热内陷，影响到心包发炎。“未欲解也”，病不好，这种情况，可以用栀子豉汤。
第79条：伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。
栀子十四个（擘），厚朴四两（炙，去皮），枳实四枚（水浸，炙令*）。
上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服。得吐者，止后服。
牛哥杨思远
喜欢就打个赏呗??
