第37讲阳明病4阳明热证之二阳明 [复制链接]

第1讲《伤寒论》绪论（壹）《伤寒论》的作者、成书背景、沿革和历史版本

第2讲《伤寒论》绪论（贰）《伤寒论》的内容和贡献、六经辩证

第3讲《太阳病》（1）太阳病概说

第4讲《太阳病》（2）太阳病提纲

第5讲《太阳病》（3）太阳病分类提纲

第6讲《太阳病》（4）太阳病病程时间规律

第7讲《太阳病》（5）桂枝汤适应证

第8讲《太阳病》（6）桂枝汤使用禁忌

第9讲《太阳病》（7）桂枝汤加减应用

第10讲《太阳病》（8）麻*汤适应证

第11讲《太阳病》（9）麻*汤使用禁忌

第12讲《太阳病》（10）伤寒兼证

第13讲《太阳病》（11）小汗方

第14讲《太阳病》（12）太阳蓄水证

第15讲《太阳病》（13）太阳蓄血证

第16讲《太阳病》（14）太阳变证

第17讲《太阳病》（15）变证之表里先后缓急治疗原则

第18讲《太阳病》（16）变证之虚烦证（栀子豉汤证）治

第19讲《太阳病》（17）变证之麻杏石甘汤证治

第20讲《太阳病》（18）变证之协热下利证治

第21讲《太阳病》（19）变证之心阳虚证

第22讲《太阳病》（20）阳虚兼水气病

第23讲《太阳病》（21）脾虚证

第24讲《太阳病》（22）肾阳虚证及水气病总结

第25讲《太阳病》（23）阴阳两虚证

第26讲《太阳病》（24）病位偏上的大结胸证

第27讲《太阳病》（25）病位偏中的大结胸证

第28讲《太阳病》（26）病位偏下的大结胸证和大结胸证的禁忌证

第29讲《太阳病》（27）小结胸证和寒实结胸

第30讲《太阳病》（28）脏结证

第31讲《太阳病》（29）(心下）痞证治

第32讲《太阳病》（30）心下痞证的类似证，火逆证

第33讲《太阳病》（31）太阳病类似证太阳病小结

第34讲《阳明病》（1）概说

第35讲《阳明病》（2）纲要

第36讲《阳明病》（3）阳明热证之一

阳明热证的第三个证候是热在下焦。

原文第条若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

此条接在条之后，描述的是阳明经脉有热，误下后，热在下焦的证候。此处“脉浮”是主里有热，热入下焦，与水邪相结，水热互结，津液化生不利，出现渴欲饮水。渴欲饮水的另一个原因是误下伤阴，津液不足；水热互结，气化失司，导致小便不利。五苓散和猪苓汤的适应证都有小便不利，五苓散适应证中的小便不利主要是尿少，而猪苓汤适应证中的小便不利包括尿少、小便短赤，尿道涩痛，甚至有尿频、尿急、尿痛等。猪苓汤的适应在在少阴病篇还有一条，其中除了渴欲饮水和小便不利外，还有心烦不得眠，此原因是阴虚火旺，心肾不交。猪苓汤可育阴、清热、利水。

原文第条阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

本条讲述的是猪苓汤的使用禁忌证。“汗出多”是里热盛逼迫津液外越的表现。故此处的热是胃热弥漫，此处的口渴是胃热津伤，此为热在中焦，应该用白虎汤或白虎加人参汤治疗，因为胃中津液不足，未出现下焦水热互结，若用猪苓汤利小便，则更伤津液。因此中焦胃热津伤的口渴需要与下焦水热互结的口渴相鉴别。

阳明热证的三个治疗方法分别是热在上焦的用清宣郁热法，热在中焦的用辛寒折热法，热在下焦的用清热利尿育阴法，柯韵伯将这几个治疗方法称为阳明病的“起手三法”。

以下介绍阳明腑实证。

阳明腑实证的成因、证候特点见表37.1。其证候特点包括两组证候，分别是全身热盛的证候和腹部实证的证候，缺一不可。如果只有全身热盛的证候，可能是阳明热证；如果只有腹部实证的临床表现，可能是杂病的腹满实证。

表37.1阳明腑实证的成因和证候特点

阳明腑实证用到的三承气汤（调胃承气汤、小承气汤、大承气汤）的适应证及药物组成见表37.2。

表37.2三承气汤的适应证及药物组成

调胃承气汤适应证强调的是燥热内盛，里实初成；小承气汤适应证强调的是实邪痞结，腑气不畅；大承气汤适应证既强调燥热内盛，又强调了腑气壅滞。故调胃承气汤以泻热为主，辅以调畅胃气，小承气汤破滞除满，通便泻热；大承气汤是攻下实热，荡涤燥结。