01
患者，女，16岁。
主诉：水肿伴蛋白尿反复发作14年余。患者14年前无明显诱因而出现颜面及双下肢水肿，医院就诊，经过相关检查后诊断为：肾病综合征，采取西医激素冲击疗法、对症治疗好转后出院。14年来患者病情反复发作，曾多次服用激素治疗，效果不理想。为求中医系统治疗，遂于我处门诊就诊，就诊时仍口服甲泼尼龙28mg治疗。
02
年8月9日初诊。
症见：颜面及眼睑浮肿，气短乏力，胸闷，纳呆，腰酸，大量泡沫尿，无明显口干、口苦，纳眠尚可，大便溏薄，舌淡胖，苔白腻，脉虚缓。
体格检查：BP：96/78mmHg；双肾区叩痛(+)；双下肢水肿。
年8月5日查尿常规：LEU(+)，PRO(++++)，BLD(+++++)；
24h尿蛋白定量：8.26g/24h；血浆白蛋白：20.2g/L。
血脂：血浆总胆固醇(T-CHO)9.0mmol/L、甘油三脂(TC)4.24mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDI-C)6.2mmol/L。
肾功能：
Cr：89μmol/L，UA：μmol/L。
西医诊断：难治性肾病综合征。
03
中医诊断：水肿，辨证为脾虚湿盛。
治法：益气健脾，渗湿止泻。
处方：参苓白术散合黄芪五苓散加减：党参20g、云茯苓15g、白术15g、白扁豆15g、山药30g、莲子15g、砂仁15g、炒薏苡仁30g、甘草5g、芡实15g、杜仲15g、神曲30g、黄芪30g、陈皮15g、焦山楂30g、大腹皮15g、石苇15g、益母草15g、车前子15g、怀牛膝15g、丹参15g、灯盏细辛15g。
04
年8月24日二诊：
患者服药15剂后，水肿较前明显消退，腰酸有所缓解，口干，小便频多，少量泡沫尿，眠差易醒，舌淡红，苔黄腻，脉沉缓。
体格检查：BP：96/66mmHg。
复查尿常规：PRO(++)，BLD(++)。
中医辨证：湿热内蕴。
治法：宣畅气机，清利湿热。
处方：三仁汤合五苓散加减：苦杏仁15g、豆蔻15g、瓜蒌子15g、炒薏苡仁30g、炒厚朴15g、法半夏15g、滑石粉15g、淡竹叶15g、茯苓15g、白术15g、紫苏叶15g、甘草5g、川芎15g、焦山楂30g、猪苓15g、大腹皮15g、石苇15g、益母草15g、车前子15g、怀牛膝15g、丹参15g、灯盏细辛15g。
年9月8日三诊：
患者服药15剂后，水肿明显消退，腰酸明显缓解，纳可，眠可，无口干，偶有夜尿，口唇青紫，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。
体格检查：BP：/60mmHg。
复查尿常规：RBC+，BLD+。
中医辨证：脾虚湿热内蕴。
治法：清利湿热，化气行水。
处方：三仁汤合五苓散加减：茯苓15g、猪苓15g、大腹皮15g、白术15g、桂枝10g、石苇15g、益母草15g、炒薏苡仁30g、车前草15g、白茅根15g、炒杜仲15g、甘草5g、苦杏仁15g、豆蔻15g、瓜蒌子15g、炒厚朴15g、滑石粉15g、淡竹叶15g、紫苏叶15g、川芎15g、灯盏细辛15g、焦山楂15g。
年9月23日四诊：
患者服药15剂后，水肿消失，无腰酸腰痛，精神可，无胸闷纳呆，口渴欲饮，小便短赤，大便干结，舌红苔黄腻，脉沉数。
复查尿常规：正常；24h尿蛋白定量：0.1g/24h；血浆白蛋白：40.8g/L；血脂：总胆固醇5.01mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.05mmol/L。
中医辨证：湿热内蕴。
治法：宣畅气机，清利湿热。
处方：三仁汤加减：苦杏仁15g、豆蔻15g、瓜蒌子15g、炒薏苡仁30g、炒厚朴15g、法半夏15g、滑石粉15g、淡竹叶15g、茯苓15g、白术15g、紫苏叶15g、甘草5g、粉葛15g、羌活10g、川芎15g、炒神曲30g、焦山楂15g、灯盏细辛15g、金樱子15g、芡实10g、六月雪配方颗粒6袋、炒知母15g、炒黄檗10g。共15剂，每日一剂，水煎服。经治疗后患者身体恢复良好，继服本方，巩固疗效。
05
难治性肾病综合征（refractorynephriticsyndrome），RNS)是指对激素抵抗、依赖和经常复发（1年内复发3次以上或者半年内发作超过2次以上）及不能耐受激素副作用而难以继续用药的肾病综合征。其临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症等。
难治性肾病综合征病情缠绵，迁延不愈，日久将可能导致肾功能衰竭，最终发展为尿毒症。目前西医治疗难治性肾病综合征主要采用在利尿消肿、减少尿蛋白、降脂等对症治疗的基础上联合应用糖皮质激素与细胞毒药物治疗。
糖皮质激素作为临床上治疗难治性肾病综合征的常见药物，其治疗效果已经得到医学界的普遍认可。现代药理学表明，糖皮质激素能进一步抑制抗利尿激素分泌，进而控制患者机体所产生的炎症反应，控制肾小球基底膜通透性等，进而显著发挥利尿、消除尿蛋白的作用。
本病例中患者长期口服甲泼尼龙，甲泼尼为中效糖皮质激素类药物，可有效抑制醛固酮及抗利尿激素的分泌，抗炎作用显著，但长期服用激素的患者会出现骨髓抑制、感染、发育障碍、骨质疏松、糖代谢异常等不良反应。
中医治疗难治性肾病综合征有着独特的优势：
（1）可以达到标本兼治的效果；
（2）改善患者体质，使患者生存质量进一步提高；
（3）减少西药的毒副作用，减复发，提高激素的敏感性；
（4）可以较好地改善患者的临床症状。
中医学认为病属中医学“水肿”“虚劳”“腰痛”等范畴，早在《诸病源候论·水病诸候》云“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而令身体肿满。”
对于少年儿童，中医有“纯阳之体”之说，而激素为助阳生热之药，久用易损真阴、抑真阳，导致气阴两虚，肝肾同源，肾水亏损，水不涵木，日久可导致肝阴、肾阴亏损。
因此，在西医治疗基础上常用益气健脾，温肾利水，疏肝宣肺，清利湿热等法治疗，从肝、脾、肾三脏论治，或行水利湿，标本同治，可提高近期缓解率，减少远期复发率，改善预后。
本人认为本病的主要病机是本虚标实，虚实夹杂。本虚主要表现在肺脾肾三脏，标实则表现在风邪、湿浊、瘀血三个方面。因此，本病病情反复发作的根本原因是正气亏虚，不能抵御外邪。正如《内经》所云：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。
在治疗上，治疗水肿，重在调补脾肾，在利尿消肿的同时要注重正气的调护，增强患者的体质。
初诊患者水肿严重，辨证为脾虚湿盛，治法：益气健脾，渗湿止泻，方用参苓白术散合黄芪五苓散加减。重用白术、茯苓健脾渗湿；山药补脾益气；黄芪补气行水；配伍杜仲、淮牛膝等补肝肾的药物；佐以车前子、白扁豆、石苇、大腹皮等渗泄水湿的药物；配砂仁调畅气机，通调水道；加以陈皮等理气药物和益母草、丹参等活血的药物，甘草补脾和中，调和诸药。全方共奏健益气健脾、渗湿止泻之功。
二诊患者水肿明显消退，口干症状明显，辨证为湿热内蕴。治法：宣畅气机，清利湿热，方用三仁汤合五苓散加减。在渗泄水湿的基础上兼以滋阴清热。
三诊患者口干症状消失，继续调补脾肾，兼以渗泄水湿治疗。四诊患者症状消失，身体恢复良好，治疗过程中未曾复发，治疗上重在益气健脾，清利湿热。
此后一直服用中药调理以巩固疗效，取得了令患者满意的疗效。单纯采用西医治疗难治性肾病综合征副作用大，而且容易复发，很难取得理想的治疗效果，联合中医药治疗不仅能减少疾病的复发还能减轻激素的副作用，从而取得良好的疗效。
本期专家：李琦
云南省名中医，硕士研究生导师，云南省重点中医专科、云南省中医名科肾病科学术带头人。
擅长：肾病、肾结石、蛋白尿、肾功能不全、泌尿系统感染、IgA肾病肾功能不全、腰痛、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、高血压肾病。
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责任编辑丨杨政瑞