五苓散来源于东汉张仲景的《伤寒杂病论》，用于治疗寒饮上冲之水痞、水逆、霍乱等，由茯苓、桂枝、猪苓、泽泻、白术组成。
《伤寒杂病论》中，苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂味甘汤、茯苓甘草汤、五苓散等方剂皆为治疗水饮而设，且皆有桂枝、茯苓两味药，故合称为苓桂剂。
1.寒饮上冲其因
水液运行必然要有阳气的参与，与心、脾、肾三脏最为密切。心阳镇于上，脾阳制于中，肾阳守于下。阳虚则寒，阳虚则水液不化而成饮。
伤寒论温阳之法，分三焦而治。上焦阳虚用桂枝，方如桂枝甘草汤、桂甘龙牡汤。中焦阳虚用干姜，方如理中汤。下焦阳虚用附子，方如四逆汤。
苓桂剂以桂枝温阳，可见苓桂剂所治之寒饮上冲，核心病机是上焦心阳不足。脾肾阳气在下，脾肾虚则水饮不制而上冲。心阳在上，阳气不足，则无力镇下而致水饮上冲。
因此，可将苓桂剂的共同病机总结为：心脾肾阳气不足，寒饮上逆。
2.寒饮上冲的表现
（1）面色异常
心阳不足，饮邪上犯，则可见面色黯或黧黑。此外，经方大师刘渡舟先生指出，水饮亦可导致水斑，即在额、颊、鼻柱、口角等处，皮里肉外，出现类似色素沉着的黑斑。
（2）水饮游走全身的表现
水饮性质游走，可波及身体各处，症状繁杂。如饮停心下之小青龙汤证，其后或然证包括“或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘”等。
饮走皮肤则水肿，饮走肠间则下利，饮走肺脏则咳喘，饮走心脏则心悸……
（3）气上冲的表现
苓桂剂多可见“上逆”之象。不仅有患者自觉有气上冲症状，还有气机通降失常而上逆的表现。
自觉有气上冲的表现：即患者自觉有气从中下腹部上冲胸咽。气上冲的起点有二。其一，从心下上冲。如苓桂术甘汤之“心下逆满，气上冲胸”。其二，从脐部上冲，如苓桂枣甘汤之“脐下悸者，欲作奔豚”。
气机通降失常、上逆的表现：如膀胱之气不降导致的小便不利，胃气不降的导致的胃脘胀满、呕逆、吐涎沫，肺气不降的咳嗽喘息，水饮上冲心胸的心烦心悸，水饮上冲头目的目眩头晕等。
（4）舌脉
心阳虚则舌淡，水饮盛则舌水润而滑。脉象则多见沉弦之象。
3.五苓散主治
观五苓散的组成：
猪苓十八铢（11.7g）泽泻一两六铢（19.5g）白术十八铢（11.7g）茯苓十八铢（11.7g）桂枝半两（7.8g）（据学者考证，汉代1铢为0.65g）
泽泻性寒，且用量最大，可见五苓散为寒热并用之方。相比之下，其他苓桂剂皆为单纯的温化之剂。泽泻在五苓散中，用途有三：一可利水，二可止眩，三可泄热。利水作用毋庸置疑。止眩时，泽泻一般用量较大，如金匮之泽泻汤，主治“心下有支饮，其人苦冒眩”，以泽泻五两配白术二两，利水饮，止冒眩，五苓散中泽泻用量较大，也有这方面的考量。
但对于阳虚寒饮上逆一证，泄热的作用则较难理解：其热从何来？《伤寒论》71条原文：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”太阳表证发汗不得法，大汗出，致胃中津液损伤。津液属阴，阴伤则阳盛生热。此外，发汗不当，表邪内陷亦可化热。若病情较轻，少少饮水即可。若脉浮，小便不利，微热，消渴，当为水饮内生，表证未解内陷而化热，即为五苓散证。热邪内扰，因而可见“烦躁”。发汗过度，且有内热，加之水饮内停，阳气不化，故可见“口渴”一症。需要指出，五苓散核心是寒饮，若内热较轻甚至无内热，五苓散亦可加减应用，减轻泽泻用量即可。
白术健脾燥湿，培中焦之土以制水。白术应用的指征之一即水饮所致的心下胃脘部不适，如桂枝去桂加茯苓白术汤证之“心下满微痛”，苓桂术甘汤证之“心下逆满”，真武汤证之“心下悸”等，五苓散证亦可见“心下痞”之水痞证。茯苓为利水健脾之要药，伤寒杂病论中二者常常配伍应用，如苓桂术甘汤、茯苓泽泻汤等。白术燥，茯苓利，水饮自除。猪苓性平，在《伤寒杂病论》中出现过三次：猪苓汤，猪苓散，五苓散。皆与茯苓相配，起利水的作用。
桂枝在五苓散中用量不大，但其效用不可或缺。其一，解表。五苓散证为表证内陷而致，桂枝即可解表，但五苓散着重治疗水饮，无表证亦可应用五苓散，此时可以用肉桂代替桂枝，更重于治里。其二，助阳化气，温化寒饮。正如《金匮要略》所言，“病痰饮者，当以温药和之”。五苓散中桂枝用量较轻，可见阳虚不重。其三，降逆气。《伤寒杂病论》中上逆的征象很多，如咳喘，呕吐等。而治疗“气上冲”最重要的药物，即是桂枝。如伤寒论15条言：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。”伤寒杂病论中凡用桂枝之方，几乎必有“气上冲”的表现，如桂枝汤之“鼻鸣干呕”，桂枝加桂汤之“气从少腹上冲心”，柴胡桂枝干姜汤之“小便不利……但头汗出”等。
综合伤寒论原文，五苓散主治有五：
①烦躁不得眠，脉浮，小便不利，微热消渴。（71条）②渴欲饮水，水入则吐。（水逆／74条）③心下痞，渴而口烦躁，小便不利。（水痞／条）④霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者。（条）
⑤癫眩，脐下悸，吐涎沫者（金匮／12）。
五苓散主治包括水痞，水逆，霍乱，癫眩等。仅从症状来总结，五苓散证的表现包括四个方面：表证（微热，脉浮，头痛，发热，身疼痛）+寒饮+气逆+里热。
综合以上分析，五苓散证的病机可以总结为：阳气略虚，寒饮上逆，伴有内热，可兼有表证。
*煌教授认为，五苓散应用的核心指征是：口渴，小便不利。或然证包括：水入则吐，汗出，呕吐，口燥烦，悸动，癫眩，下利等。（《*煌经方使用手册》）4.医案Ⅰ（水肿）
“陈某，女，教师。年冬季两腿浮肿，按之凹陷不起，小便化验正常。患者全身乏力，食欲不振，面色白，烦躁，胫酸腿软、尿少而*，舌淡中后有白苔，脉浮细略数。”
两腿浮肿，按之凹陷不起，胫酸腿软，尿少—水饮走于下肢全身乏力，食欲不振面色白，舌淡，白苔，脉细—阳气虚弱脉浮，兼有表证尿少而*，烦躁，脉数，兼有里热辨证为“寒饮内停，表证未解，兼有里热”
“乃由于表邪未净，传入膀胱，邪与水结而成蓄水证，津液不能上达，所以出现小便不利、烦渴等蓄水症状。应用五苓散原方：桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻各9克，水煎服，服三剂后腿肿显著减轻，但略有些气短，又服五苓散加*芪15克，连服六剂而痊愈，追访一年半，未见复发。”《《伤寒论》方医案集》
本例即水饮内停证。患者服用五苓散后，略有气短，提示我们五苓散以利水驱邪为主，其扶正之力很小，需要在临证中灵活加减，本例气短为兼见气虚之象，加用*芪，是得当之法。
5.医案Ⅱ（头痛）
“刘某，男性，35岁。年5月30日初诊。反复头痛2年余，复发加重1周，无外伤史。查头部CT、脑动脉彩超、血常规、血压未见明显异常，西医诊断为血管神经性头痛，遍服中西药乏效。细阅前医处方，皆活血化瘀、平肝潜阳、祛风通络之剂，然收效甚微。刻下见头痛，以枕部、前额为甚，成阵发性，伴眩晕恶心，口渴多饮，舌淡红，苔薄*，脉弦细数。”
患者为枕部和前额部阵发性头痛，伴见恶心眩晕，口渴多饮，可考虑为水饮。本例没有明确记录小便情况，猜测患者可能有小便少、或小便不利等表现。
对于眩晕，可因于肝风肝火，可因于痰饮，可因于瘀血，亦可因于气血肾精亏虚。患者舌苔薄*，医生可能容易误将其归于肝火，但需要注意，五苓散证也可以有热证的存在。脉弦为饮，数为热。患者脉细，可能有虚证的一面。
“观其脉证，似乎辨无可辨，然《伤寒论》云“霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之”，与此案颇合，故试从气化不利考量，暂投五苓散原方。处方：桂枝5g，炒白术9g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻30g。3剂，每日1剂，水煎分2次服。二诊：患者诉头痛发作次数明显减少，程度明显减轻，守原方加减治疗旬日，头痛未作。[胡慧良.从案例谈“蓄水”之病位.中国中医急症，，22（5）：-]”
头痛是现代多发病，目前有许多头痛患者，体检时各项指标均无明显异常，病因不明，因此西医治疗往往效果欠佳。对于这类头痛，中医治疗和心理治疗可以发挥较好的作用。此外，日本汉方医学有以五苓散治疗慢性头痛、头重，伴见的报道，甚至无需包含五苓散证“口渴，小便不利”的主症，且效果较好，疗程较短。
6.医案Ⅲ（消渴）
“刘某，女，72岁。年5月25日初诊。患者自诉有2型糖尿病13年，4年前发现有视网膜病变。近几个月来，反复出现口渴，并有双下肢浮肿。查空腹血糖9.4mmol/L。西医诊断为2型糖尿病（糖尿病视网膜病变）。医院求治，服过大量滋阴清热之品和西药，均未获效。诊见：神疲乏力，口渴喜饮，饮水不解，饮后仍渴，腹胀不舒，视物昏朦，小便短少不利，大便尚调，面色萎*，体型稍胖，双下肢水肿按之凹陷，脉沉而缓，舌胖大，苔白而滑，舌边有瘀斑、齿印。”
本例为糖尿病引发视网膜病变。现在一般认为糖尿病以阴虚内热为主，这种先入为主的思想，也是患者之前治疗效果欠佳的原因。口渴欲饮，饮而不解，且见小便短少不利，基本可以辨为五苓散证。神疲乏力，面色萎*，舌胖大，有齿痕，脉缓—阳虚，气虚口渴，腹胀，小便不利，视物昏朦，体型稍胖，下肢水肿，舌苔白滑—水饮内停、上逆舌边瘀点—瘀血
“中医诊为消渴病。证属水湿困脾，脾阳不振。治宜健脾益气，温阳利水。方用五苓散加味。处方：茯苓20g，猪苓15g，泽泻15g，白术15g，桂枝2g，熟附子6g（先煎），*参15g，玉米须20g，田七片10g，车前草15g，大腹皮15g，炙甘草6g。7剂，1日1剂，水煎服。二诊：药后口渴、小便不利、腹胀等症状见轻，下肢浮肿明显减退，白滑舌苔已退。上方去大腹皮，继服1周。三诊时未见水肿，多年口渴症状大减，小便不利亦好转，舌边尖红，苔薄白，脉转为弦细。参其脉症，似有水去阴伤之象，故上方去车前子、*参、桂枝，加柴胡6g，*芩15g，太子参15g，再进7剂。后以四君子汤合四逆散加玉米须、田七片、怀山药等调理善后。3个月后复查空腹血糖7.0mmol/L，且全身症状显著改善。随访半年，未曾复发，病情稳定。[周英.经方验案3则.国医论坛，，28（3）：10-11]”
首诊以五苓散为主，化气利水饮。阳虚气虚明显，加附子、*参，炙甘草；加玉米须、车前草加强利水的效果；因患者腹胀，再加大腹皮，利水除胀；舌上有瘀点，“血不利则为水”，加三七，活血利水。二诊腹胀大减，故去大腹皮。三诊脉转为弦细，舌边尖红，病似有入少阳化热、阴液损伤之象，故去桂枝、车前草、*参，加柴胡、*芩清热，加太子参，取其性平、补气生津之效，用药十分精准。
值得一说的是“口渴”一症。口渴原因可大致归为两个方面：水液不足和水液应用障碍。水液不足，或是热邪伤津，或是阴血津液不足，应当清热养阴生津；水液应用障碍，或是阳不化气，或是水饮内停。应该注意，病理性的水液无法发挥濡润的生理作用，如痰湿水饮等。因此，面对口渴的患者，切不可立刻将其归于阴虚、津亏、血弱，而应该想到阳气不化，或水饮内停的情况。
此外，阴津血液亏虚，与水饮痰湿内停，其实可以共见，经方大师胡希恕先生将这种情形称为“血虚水盛”，治疗则宜养阴生津养血与祛湿化痰利水并用，如当归芍药散（当归、芍药——养阴血，茯苓、泽泻，白术——利水，川芎——活血以助水行）、猪苓汤（阿胶——养阴血，猪苓、茯苓、滑石、泽泻——利水）、又如后世之金水六君煎等。有学者提出，咳嗽病在客观条件下也有阴虚痰盛的证型，亦可理解为“血虚水盛”。
本例以温阳利水为主治疗糖尿病，后以理气益气为主，利水化瘀为辅，取得佳效。刘渡舟教授亦有以清胆温脾为法，用柴胡桂枝干姜汤治疗糖尿病的一例病案。这证明了中医学辨证论治思想的正确性和重要性。
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