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史上最强解读经典名方锡类散 [复制链接]

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北京中科白殿疯醫院 https://news.360xh.com/202003/23/56277.html

相信不少的读者都得过口腔溃疡或者因为上火而喉咙肿痛过,您有没有试过锡类散呢?作为治疗口腔溃疡的常用方剂,锡类散最初用于治疗烂喉痧。

锡类散在年版至年版《中国药典》中均有收入,随着我国加入《濒危野生动植物种国际贸易公约》缔约组织,并对象牙、犀牛角等动物药的使用进行限制,年版的《中国药典》删去了锡类散。

作为经典名方制剂,锡类散被普遍广泛运用于耳鼻喉五官科、热病、妇科疾病、消化系统疾病、肿瘤等临床各个领域,疗效可靠,有较高的临床应用价值。

可是关于锡类散的历史沿革、药材炮制方法、药物剂型、药味剂量和现代临床应用等方面的系统研究报道寥寥无几。

锡类散在临床应用是否有独到之处?是否可以根据原方方义衍变出稳定有效的替代药味呢?

要回答这些问题,就需要查阅记载有锡类散的古籍、医家论述锡类散的专著及论文,对锡类散进行全面的梳理挖掘,并对锡类散的历史沿革、方义内涵进行考证,分析其中药基原、临床应用、使用方法。

今天给大家推荐本刊的一篇本草考证论文——《经典名方锡类散小考》,现摘录部分内容以飨读者。

01

锡类散小考

▋锡类散不含锡

大多学者认为锡类散的出处为清代尤怡的《金匮翼》(不晚于年),也有学者认为锡类散出自清代王士雄的《温热经纬》(成书于年)。

从现存文献来看,最早记载锡类散的文献为《金匮翼》,其当时的方名为“烂喉痧方”,尤氏在“喉痹诸法”中记载,烂喉痧方(笔友张瑞符传),组成为西牛黄(五厘),冰片(三厘),真珠(三分),人指甲(五厘,男病用女,女病用男),象牙屑(三分,焙),壁钱(二十个,焙,土壁砖上者可用,木板上者不可用),青黛(六分,去灰脚净)。

清代王士雄在《温热经纬·方论》中记载的锡类散,在药物构成上与尤氏锡类散相同,“象牙屑(焙)、珍珠(各三分),飞青黛(六分),梅花冰片(三厘),壁钱(俗名喜儿窠,二十个,用泥壁上者,木板上者勿用)、西牛黄、人指甲(男病用女,女病用男,分别合配,各五厘)”。

王氏自注“此方尤鹤年附载于《金匮翼》云∶张瑞符传此救人而得子,故余名之曰‘锡类散’。”由此,正式提出了“锡类散”之名,并为后世所延用至今。

那既然锡类散不含锡,为何如此命名呢?

尤在泾在《金匮翼》附录中较为详细的交代了这个方子的来历,“笔友张瑞符……有侄少孤,抚之成立,并使其能继父业;有急救之方而公之于世,善莫大焉。予得是方,并述其始末云尔。”

大意就是此方发明者张瑞符本人无后嗣,助养了友人遗孤,并慷慨地将此方毫无保留的用以救治患者,而使张氏老有所养,医术得以传承发扬。

王孟英也为此方的方名写了按语,并将张氏“烂喉痧方”正式命名为“锡类散”。

原来“锡类”二字取自于《诗经》。

《诗·大雅·既醉》曰:“孝子不匮,永锡尔类”,本意为上天赐福,孝顺的子孙层出不穷。据《尔雅·释诂》,锡,假借为赐,表示赐给、赏赐。

《诗经》的注释著作《毛传》记载,“类,善也。”“锡类”即为“赐类”,意为赏赐美好的事物。故王氏命名其为“锡类散”纪念了本方发明者张瑞符济世救人的高尚医德,助养遗孤的忠义美德。

可见,锡类散的方名是不同于主药或主治命名法的另一种人文命名法。锡类散的命名展现了王孟英“孝亲”、“爱民”的儒医风范,为后世留下了通晓典籍,精熟医术,道术结合,如火纯青的大医家形象。

▋锡类散对何病证?

尤氏时期,该方主治烂喉痧、咽喉肿塞痹痛,大抵对应现代医学的猩红热、急性咽炎、急性扁桃体炎等有咽喉肿痛症状的疾病。

后世学者均认同,尤氏是最早提出“烂喉痧”病名的人,烂喉痧在康熙年间就可能出现过,当时被清代萧霆的《痧疹一得》一书记载为“疫痧”,症状主要有“初起发热咽疼,有通身肤赤如锦纹者,有通身紫黯如红霞者……有咽喉肿烂者”。这样的描述与目前认识到猩红热的临床表现基本相符合。

尤氏认为,烂喉痧的病因是热毒,其病机为“由脾肺不利,蕴积热毒,而复遇暴寒折之,热为寒闭,气不得通,结于喉间。”由此提出“火郁则发之”的治则。

王氏明确指出烂喉痧为疫病,认为其病因是“毒火”,咽喉为“水谷之道路,呼吸之出入”,温邪上受,首犯口鼻,邪犯咽喉,致其肿痛。治宜清热解毒,透邪开闭。王氏认为在咽喉闭塞,药汁碍咽的危急之时,应用锡类散吹患处。

可见,尤氏与王氏虽都提及了“烂喉痧”病名,但是在症状描述上,均着重于“烂喉”,而未提及“痧”。学者们普遍认为,尤氏虽未具体描述其“痧”的症状,对于疾病的整体把握与后世描述的“烂喉痧”无异,故尤氏被后世视作是中医治疗猩红热研究的起点。

▋药物组成和功效主治

两方均由牛黄、冰片、珍珠、人指甲、象牙屑、壁前炭、青黛组成,组成药物没有差异,药物剂量也完全相同,但是药物顺序却有较大差异。

而两位医家均未对方义进行解释,后世医家在分析其君臣佐使时各有看法。通常医家在记载组方时会以君臣佐使的顺序,如此最能体现遣药组方的原则,彰显性味合化的规律。君药顾名思义是主药,药力是全方最重,常常为首,单味常见,至多两味。

尤氏所列的首味药物是西牛黄,牛黄味甘、性凉,归心、肝经,有清热解毒、息风止痉、化痰开窍的功效。肝之经脉循喉咙入颃颡,肝之经气上于咽喉,牛黄入肝经,有直达病位之功。

尤氏所列的第二味药物是冰片。冰片味辛、苦,性寒,归心、脾、肺经,有开窍醒神、清热止痛的功效。冰片在喉科疾病中的使用可能与其芳香走窜,引药入经有关。

珍珠味甘、咸,性寒,归心、肝经,有镇惊安神,清热息风,明目去翳,解毒,生肌的功效。珍珠粉从传统中药认识有燥湿收敛、治溃疡久不收口的作用。

由此可见,尤氏方以牛黄为君清热解毒,直入咽喉;以冰片、珍珠为臣,芳香走窜,收溃生肌,共奏辛凉透表,苦寒泻热之功,亦有甘润顾护阴液。

王氏将象牙屑排在首位,象牙味甘、性寒,归心、肾经,有清热镇惊,解毒生肌的功效。象牙屑的清热解毒之力相较之牛黄弱,但消肿生肌之力强。

王氏所列的第二味是在本方中用量最大的青黛。青黛味咸,性寒,归肝经,有清热解毒,凉血消斑,泻火定惊的功效。在历代的喉科用药当中,青黛的出现频率皆在前三,仅次于冰片和硼砂。

全方六味中,牛黄、象牙屑、珍珠粉皆属于精细药。在由精细药组成的方剂中,以西黄丸为例,精细药牛黄与其他草药的用量比差了36倍多,牛黄仍是对主证治疗起主要作用的最关键药物,故不能仅凭用量大认为青黛是本方的君药。

壁钱炭味咸、微苦、性凉,归肺、肝、大肠经,有清热解毒、定惊明目、止血生肌的功效。清代王洪绪认为壁钱炭是治疗热症喉痛的妙药。

按王氏的记载顺序,以象牙为君,配伍青黛、壁钱,则更偏重于体现此方生肌填口,去腐利咽,清热凉血的功效。

现代将锡类散归于中成药管理,第一部《中国药典》首次收入时,锡类散的药物组成依次分别为“象牙屑(三钱)、青黛(六钱)、壁钱炭(一钱)、人指甲(五分)、珍珠(三钱)、冰片(三分)、牛黄(五分)”。

目前,锡类散的执行标准参照的是《中华人民共和国卫生部药品标准中药成方制剂》(第二册),其药物组成与《中国药典》相同,与王氏的较为相似。

▋方义内涵

由于尤氏、王氏及其学术传承人均未对锡类散进行方解,故关于锡类散的君臣佐使并无定论,这给研究锡类散的方义内涵增加了难度。我们根据烂喉痧的病因病机,有是证用是方,结合其药物组成和功效主治,推测其机理。尤氏的治则突出的是清热解毒,消肿生肌。对应烂喉痧的病机“热毒炽盛,循经上攻于咽喉”达成了循证遣方,体现了上焦热毒宜清解,以透邪外出为要务的温病治疗思想。王氏方的顺序更突出消肿生肌,“烂喉”为急症,生肌敛疮保障了呼吸道畅通,食道正常摄入,使气血生化有源,脏腑经脉得以濡养。看似“急则治其标”,实为治病求本,固护正气。两者结合,共奏锡类散清火解毒、去腐生肌之效。

02

药物剂型及药味剂量

“中医不传之秘在于量”,原方没有记载锡类散治疗烂喉痧的精确用量,仅记载为“吹患处”。

现时国内生产锡类散的厂家仅有3家,用法用量的说明均为“用少许。吹敷患处。每日1~2次。”

当代温病大家赵绍琴治疗烂喉痧时记载的用法用量为“外用:锡类散3g,频频吹喉部”。治疗喉痹时的用量为1克。以上均为每日用量。

本方现代临床应用范围越来越广泛,

治疗食道炎时使用锡类散0.3克,徐徐吞服,每日3次。治疗消化性溃疡:锡类散0.6克,每日2次,夜间疼痛者加服1次,30日为1个疗程。治疗溃疡性结肠炎:锡类散0.6~1.2克,加生理盐水~ml保留灌肠,每晚睡前1次,15日为1个疗程。治疗细菌性痢疾:锡类散1~2克加ml温开水保留灌肠,每日1次。治疗十二指肠炎:口服锡类散,每次0.3克,每日3次,30天为1疗程。治疗伪膜性肠炎:口服锡类散,每次0.2克,每日4次。

尤氏关于剂型的描述是“极细末”,锡类散的初始剂型即为散剂。王氏并没有对剂型进行改动,而是延续了尤氏的散剂。王氏的用词是“极细粉,密装瓷瓶内”。

散剂通常分为散、粗散、末、粗末、细末等。一般认为,“细末”相当于中粉。《说文解字》解释,凡是细末均可称“粉”。据此,我们认为,“细末”与“细粉”两词并无实际差异。

此剂型也延用至今,是锡类散最常见的剂型,现代临床上为了方便使用,根据实际情况,亦有其他剂型出现,例如锡类散灌肠剂治疗溃疡性结肠炎、宫颈癌放射性直肠炎等,使用锡类散栓剂治疗宫颈炎、远端型溃疡性结肠炎等,使用锡类散缓释贴膜治疗复发性口腔溃疡等。

上述剂型避免了散剂需要“频频给药”、用量不精确的缺点,提高了局部用药的效率,从而提高了临床治愈率。

综上,锡类散的不同适应症的用量尚不精确,也未达成临床使用共识,尚且停留在经验运用阶段,与此同时,不良反应和药理毒理等研究仍是一片空白,亟待科研工作者结合现代临床需求,确定其精确用量。

03

药材基原及炮制

▋象牙屑

象牙屑为真兽亚纲长鼻目香科亚洲象的牙齿,始载于《药性论》,是一种稀贵药材。

在我国实行《国务院办公厅关于有序停止商业性加工销售象牙及制品活动的通知》、《濒危野生动植物种国际贸易公约》和《中华人民共和国野生动物保护法》全面禁止象牙交易、限制象牙的加工和使用前,基原有亚洲象的雄象和非洲象两种。

而目前,寻找象牙屑的替代品成了锡类散继续生产的唯一途径。基于锡类散的方义内涵和象牙屑的药材特性,并通过《中华医典》5.0版本搜索关键词,我们得出以宋代唐慎微在《证类本草》论述“按《内典》云∶象出西国,有二牙、四牙者,味寒……并皆宜生屑入药,琥珀、竹膏、真珠、犀角、牛黄等良”作为依据,推荐使用琥珀、竹黄、珍珠、水牛角(犀角替代品)、人工牛黄(天然牛黄替代品)作为锡类散中象牙屑的替代品来起清热镇惊,解毒生肌的作用。

▋牛黄

牛黄为哺乳纲牛科牛的胆结石,始载于《神农本草经》,又叫西黄、犀黄、丑宝。天然牛黄的基原在锡类散成方年代是稳定的,但由于目前资源稀缺,多使用体外培育牛黄和人工牛黄替代入药。

体外培育牛黄以牛科动物牛的新鲜胆汁、去氧胆酸、胆酸、复合胆红素钙等制成。人工牛黄以胆粉、胆酸、猪去氧胆酸、牛磺酸、胆红素、胆固醇、微量元素等制成。

国家食品药品监督管理局对42种含有牛黄的中成药进行强制使用天然牛黄管理,多为治疗急重危症用药,锡类散不在此例。

根据《中华人民共和国卫生部药品标准中药成方制剂》(第二册),锡类散中牛黄的药材基原为人工牛黄Boviscalculusartifactus。

▋壁钱

壁钱又叫壁镜、壁虫、壁蟢,王氏称为“喜儿窠”,始载于《本草拾遗》。壁钱炭为壁钱(尤氏记载用泥壁上者)经过加热、焙枯、研末后得到的粉末。

《中国药典》版中将华南壁钱Uroctea

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